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Bulletin de pré inscription

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DEFI 100 km BRASSERIE DE TAHITI
Samedi 9 juillet 2016
BULLETIN DE PRE-INSCRIPTION
Les inscriptions seront ouvertes à compter du 1er juin 2016.
Ce bulletin a pour objet de cerner au plus prés le nombre de participants aux différentes épreuves, et par la même de
mieux préparer cette journée du 9 juillet.
Important.
Pour participer à l’une des trois épreuves proposées, il est obligatoire :
• Soit d’être licencié à la FFA/FAPF ou à la fédération de triathlon.
• Soit de présenter un certificat médical de non contre indication à la pratique de la course à pied en
compétition datant de moins d’un an le jour de la course, c'est-à-dire délivré après le 10 juillet
2015. Ce certificat sera conservé par les organisateurs.
Merci d’écrire en lettre capitale.
Défi 100 km BRASSERIE DE TAHITI (en individuel)
Le coureur
Nom…………………………..Prénom…………………….né le ……………… âge…….
Vini……………………….mail……………….@......................
Le suiveur – obligatoire – peut changer en cours de journée (chacun devant s’inscrire)
Nom…………………………..Prénom…………………….né le ……………… âge…….
Vini……………………….mail……………….@......................
Nom…………………………..Prénom…………………….né le ……………… âge…….
Vini……………………….mail……………….@......................
Relais 2 x 50 km en équipe
Le 1er relais
Nom…………………………..Prénom…………………….né le ……………… âge…….
Vini……………………….mail……………….@......................
Le 2ème relais
Nom…………………………..Prénom…………………….né le ……………… âge…….
Vini……………………….mail……………….@......................
Le(s) suiveur(s) – obligatoire – peut changer en cours de journée (chacun devant s’inscrire)
Nom…………………………..Prénom…………………….né le ……………… âge…….
Vini……………………….mail……………….@......................
Nom…………………………..Prénom…………………….né le ……………… âge…….
Vini……………………….mail……………….@......................
Relais 5 x 20 km – suiveur interdit – camelback/gourde obligatoire
er
Le 1 relais
Nom…………………………..Prénom…………………….né le ……………… âge…….
Vini……………………….mail……………….@......................
Le 2ème relais
Nom…………………………..Prénom…………………….né le ……………… âge…….
Vini……………………….mail……………….@......................
Le 3ème relais
Nom…………………………..Prénom…………………….né le ……………… âge…….
Vini……………………….mail……………….@......................
Le 4ème relais
Nom…………………………..Prénom…………………….né le ……………… âge…….
Vini……………………….mail……………….@......................
Le 5ème relais
Nom…………………………..Prénom…………………….né le ……………… âge…….
Vini……………………….mail……………….@......................
Correspondant : Nom…………..…………..Prénom…………………. Vini………..…….
Observations diverses :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Bulletin de pré inscription.doc
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