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à partir de 15 ans - Lagardère Paris Racing

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www.lagardereparisracing.com
CROSS BY
BULLETIN D’INSCRIPTION 15 ANS ET +
Dimanche 29 mai 2016
à partir de 9h30
ÉPREUVES AU CHOIX (case à cocher) :
Cross sur une distance de 11 km (2 boucles de 5,5 km)
Marche (nordique ou dynamique) sur une distance de 5,5 km
PROGRAMME
Accueil des participants à la porte A et remise des dossards à partir de 9h30
Départ de la course à 10h
Course suivie d’une remise de prix aux vainqueurs
CONDITIONS D’INSCRIPTION
Être Membre du Lagardère Paris Racing
Être âgé de 15 ans ou plus le jour du cross
Inscription individuelle en accès libre
Date limite d’inscription :
mercredi 25 mai 2016
INFORMATIONS PERSONNELLES :
Faire du sport, surtout de façon occasionnelle, peut éventuellement présenter un risque pour la santé.
Aussi, la fourniture d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique de cette Activité est obligatoire.
Il est précisé que le certificat médical
transmis à la SASP par le Membre
lors de son abonnement annuel au
Site et mentionnant que le Membre
ne présente aucune contre indication à la pratique sportive peut être
utilisé dans ce cadre.
Nom : .......................................................................................................................
Prénom : ..................................................................................................................
Date de naissance : ...............................................Téléphone :...............................
Adresse e-mail : ......................................................................................................
Dans le cas d’un participant mineur :
« Je soussigné(e) (représentant légal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
autorise le représentant de la SASP Lagardère Paris Racing Ressources à faire pratiquer, en cas d’urgence,
tout acte médical ou chirurgical sur l’(les) enfant(s). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................................................................
Fait à Paris le : . . /. . /. . . .
Signature du représentant légal
Lagardère Paris Racing Ressources – Société Anonyme Sportive Professionnelle au capital de 42 500 € - 433 565 819 RCS Paris – Siège social : 1, chemin de La Croix Catelan - 75016 Paris
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