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Anmeldeformular - Goethe

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ANMELDUNG ZUR PRÜFUNG / INSCRIPTION EXAMENS 2016
Prüfungen/ Examens
externe Kandidaten
Kursteilnehmer des Goethe-Instituts*
A1
Start Deutsch 1
€ 90
€ 80
A2
Start Deutsch 2
€ 100
€ 90
B1
Goethe-Zertifikat B1 (ZD)
€ 130
€120
B2
Goethe-Zertifikat B2
€ 140
€130
C1
Goethe-Zertifikat C1(ZMP)
€ 150
€ 140
A2-C2
Bulats (à partir de septembre)
€65 / €55 (étudiants,
demandeurs d’emploi)
*Tarifs groupes (10 candidats) : nous contacter/Gruppenpreis (10 Teilnehmer) : bitte GI kontaktieren
Examens Fit in Deutsch 1 & 2, Goethe-Zertifikat C2: nous contacter / bitte GI kontaktieren
A retourner, max. 10 jours avant le début des épreuves, accompagné du règlement (espèces ou chèque à
l’ordre du Goethe-Institut) au :
Goethe-Institut Toulouse
4bis rue Clémence-Isaure - BP 11423
31014 TOULOUSE Cedex 6
Tel. 05 61 23 28 27
Fax 05 61 21 16 66
cours@toulouse.goethe.org
www.goethe.de/toulouse
Examen/Prüfung: _____________________________
Mme/Frau □
M./Herr □
Date Examen/ Prüf.Datum: ___________________________
N° de passport/ Ausweis Nr :__________________________
Nom/ Name: ____________________________________
Prénom/Vorname: ____________________________________
Né(e) le /Geboren am: __________________________ à/ in: ___________________________ Nationalité: _________
Mail _______________________________________________
Tel.: ___________________________________________
Adresse: ____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Adresse de livraison du diplôme (si différente):
________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Vom Sprachkurssekretariat auszufüllen / à remplir par le secrétariat de langue :
Status
Intern □
Extern □
Zeugnis
GI □
Post □
Aspis □
Bezahlung
Bar □
Scheck □
Überw. □
Best. □
Convoc.□
Einwilligungserklärung
Name, Vorname:
_________________________________________
Mit meiner folgenden Unterschrift willige ich ein, dass das GoetheInstitut meine von mir im Rahmen meiner Anmeldung bekannt
gegebenen sowie in Zusammenhang mit der Durchführung mit mir
abgeschlossener zukünftiger Verträge anfallenden
personenbezogenen Daten („Daten“) zum Zwecke
der Speicherung in die zentrale Kundendatenbank
des Goethe-Instituts e.V. mit Sitz in München/
Deutschland („Zentrale“) übermitteln darf und diese
Daten dort mit anderen etwaigen bereits vorhandenen Daten von
mir zusammengeführt werden dürfen.
Déclaration d'approbation
Nom de famille, prénom
__________________________________________
Je, soussigné(e), consens par la présente à ce que mes
données personnelles, révélées par moi-même dans le
cadre de mon inscription et qui seront utilisées lors de la
signature de futurs contrats, appelées ci-après « données
», soient transmises par le Goethe-Institut à la base de
données clients centrale, appelée ci-après « centrale », du
Goethe-Institut e.V., dont le siège est situé à Munich en
Allemagne, pour y être archivées et que ces données
soient incorporées à mes données personnelles
éventuellement déjà existantes.
Ferner willige ich ein, dass meine Daten vom Goethe-Institut und
der Zentrale über den Zweck der Vertragsdurchführung hinaus
umfassend zu Marktforschungs- sowie Werbe- und
Marketingzwecken jeweils betreffend
Leistungsangebote des Goethe-Instituts verwendet
werden dürfen, insbesondere um mir an die von mir
angegebenen Adressdaten postalisch oder - sofern
von mir gesondert gewünscht - auch telefonisch,
per Fax, Email oder SMS entsprechende Werbung
oder Anfragen („Informationen“) zukommen zu
lassen, etwa über neue Kursangebote des Goethe-Instituts.
J’accepte de plus que mes données soient utilisées par le
Goethe-Institut et sa centrale à des fins promotionnelles,
marketing et d’études de marché recoupant la palette
d’offres du Goethe-Institut en marge de l’exécution du
contrat. En particulier, pour recevoir des promotions ou
des offres concernant par exemple de nouveaux cours,
appelées ci-après « informations » à l’adresse postale
indiquée par mes soins ou si désiré par téléphone, fax, email
ou SMS.
Zum Zwecke der Echtheitskontrolle und dem Ausstellen von
Ersatzbescheinigungen dürfen außerdem Daten betreffend von mir
abgelegter Prüfungen in die Zentrale übermittelt, dort im zentralen
Prüfungsarchiv (maximal 10 Jahre)
gespeichert und genutzt werden. Soweit es sich
dabei um Daten betreffend zum Nachzug von Ehegatten
berechtigender Prüfungen handelt, darf die Zentrale auf Anfrage
deutscher Behörden diesen die Echtheit eines der Behörde von mir
vorgelegten Zeugnisses bestätigen.
Meine Daten werden vom Goethe-Institut nicht über die in
vorstehender Erklärung genannten Zwecke hinaus verwendet oder
an Dritte übermittelt, es sei denn, es liegt betreffend der Daten ein
begründeter Missbrauchsverdacht vor.
J’accepte que les données relatives aux certificats que j’ai
passés soient transmises à la centrale, gardées dans les
archives centrales d’examens (pour une durée maximale
de 10 ans) et utilisées pour vérification et attestation de
réussite. J’autorise la centrale à confirmer aux
administrations et sur leur demande l'authenticité des
certificats présentés par mes soins et relatifs aux examens
légitimant le rattachement du conjoint.
Le Goethe-Institut n’est pas autorisé à utiliser mes
données autrement que pour les fins énoncées dans la
présente déclaration ni à les transmettre à un tiers sauf
dans le cas explicite de présomption d’abus de ces
données.
Je suis informé(e) du fait que je peux à tout moment
révoquer l'autorisation d'utiliser mes données à des fins
promotionnelles, marketing et d’études de marché.
Ich habe Kenntnis darüber, dass ich der
Verwendung meiner Daten zu Marktforschungssowie
Werbe- und Marketingzwecken jederzeit widersprechen
kann.
__________________________
Ort, Datum, Unterschrift
Ja, ich wünsche Informationen außerdem auch per
E-mail/ SMS/ Telefon/ Fax
__________________________
Lieu, date, signature
Oui, je désire recevoir des informations également par
email/SMS/téléphone/fax
__________________________
Ort, Datum, Unterschrift
Widerspruchsrecht
__________________________
Lieu, date, signature
Droit d’opposition
Von Ihrem oben genannten Widerspruchsrecht
können Sie bereits jetzt im Folgenden oder auch
später jederzeit Gebrauch machen:
O Ich widerspreche hiermit bereits jetzt der
Verarbeitung und Nutzung meiner Daten zu Werbeund
Marketingzwecken
Vous pouvez dès à présent faire usage de votre droit
d’opposition mentionné ci-dessus dans ce qui suit ou en
faire usage plus tard, à tout moment :
O Je révoque dès maintenant par la présente le droit de
traitement et d’utilisation de mes données à des fins
promotionnelles et marketing
__________________________
Ort, Datum, Unterschrift
__________________________
Lieu, date, signature
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Документ
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