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Adhésion - Les arsouilles

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Moto Club Les Arsouilles Gron
BULLETIN D’ADHESION 2016-2017
Adhésion:30€parpersonneou40€parcouple«motards»
N°adhèrentArsouilles:
Nom 1:
Prénom 1:
Surnom 1:
Date de naissance 1:
/
/
Nom 2:
Prénom 2:
Surnom 2:
Date de naissance 2:
/
/
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Portable de 1:
Portable de 2:
Email de 1 :
@
Email de 2:
@
Marque-Modèle Moto 1:
Marque-Modèle Moto 2:
Cylindré : Moto 1
cm3. Moto 2 :
Numéro assurance Moto 1 :
Nom assureur :
Numéro assurance Moto2 :
Nom assureur :
cm3
Ce bulletin est à retourner à: Pascal Nigout 2, rue de la petite juiverie.
89100 Sens. Email: pascal.nigout@sfr.fr, entièrement rempli, avec le
paiement,parchèquede30€ou40€,al’ordrede:«MClesArsouilles»,
yjoindrela(es)photocopie(s)de(s)lacarteverte.
Aucuneadhésionneserapriseencomptetantquelerèglementnesera
paseffectué.
Pourtousrenseignementscomplémentaires,téléphonerauPrésident:
EricCochelindit«Coco»au06.58.11.98.37.Email:ecochelin@free.fr
Date://2016
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