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bulletin d`inscription et bon de commande de billets

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Event code: IC17
BULLETIN D’INSCRIPTION ET BON
DE COMMANDE DE BILLETS
Convention 2017 du Rotary International
Atlanta (États-Unis) – 10 au 14 juin 2017
TROIS FAÇONS DE S’INSCRIRE
À REMPLIR EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE.
1. En ligne sur www.riconvention.org/fr (RECOMMANDÉ)
2. Par fax au siège du Rotary au +1-847-556-2194
3. Par courrier à : Rotary International, 14244 Collections
Center Dr., Chicago, IL 60693, États-Unis
1. PRINCIPAL INSCRIT
Veuillez noter que le Rotary
n’accepte pas les formulaires envoyés par e-mail. Comptez 3 à 4
semaines pour le traitement des
formulaires envoyés par courrier
ou par fax. Une confirmation
vous sera envoyée par e-mail.
Numéro de membre (obligatoire pour les Rotariens) :
Catégorie d’inscription (un seul choix)
c 1 Rotarien
c 3 Employé de club/district
c 4 Veuf/veuve de Rotarien
c
5 Ancien du Rotary non-rotarien
c
6 Rotaractien
c
8 Participant Youth Exchange
c
9 Interactien
Nom
Prénom
Prénom pour le badge
Classification (Rotariens uniquement)
Club
Ville
2e prénom (si utilisé)
District
Pays
E-mail (obligatoire - une seule adresse e-mail individuelle)
Adresse/Boîte postale
Ville
État/Province
( (bureau) (préciser tous les indicatifs)
Code postal
Pays
( (domicile)
Personne à contacter en cas d’urgence durant la convention (obligatoire). Les inscrits de moins de 18 ans doivent fournir les coordonnées
d’un parent ou tuteur légal.
Prénom et nom
( (préciser tous les indicatifs)
E-mail
Langue
c Anglais
 Italien
 Coréen
 Portugais




Français
Japonais
Mandarin
Espagnol
Restrictions alimentaires (plusieurs réponses possibles) :
c Allergies :
c Diabétique c Pas de viande rouge c Végétarien c Pas de crustacés c Pas de fruits de mer c Pas de porc c Autre (à préciser) :
Dispositions particulières (plusieurs réponses possibles) :
c Appareils d’aide auditive
c Fauteuil roulant (indiquer ci-dessous si vous apportez le vôtre) c Scooter (indiquer ci-dessous si vous apportez le vôtre)
c Documents en braille
c Autre (à préciser) :
Autres Informations
 Je me porte volontaire pour être Voltigeur (Les informations à ce sujet
vous seront envoyées ultérieurement)
Comment avez-vous été informé de la convention (un seul choix) ?
c Rotary club
c District
c Courrier
c Convention 2016
c Réseaux sociaux
c Magazine régional c riconvention.org c Commission Promotion de la convention 2017
c The Rotarian
c Autre
Divulgation de vos coordonnées Le Rotary se réserve le droit de communiquer vos coordonnées à ses différentes entités et prestataires
de service afin de planifier les activités de la convention. Vos informations personnelles ne seront utilisées que pour des activités liées au
Rotary. Cochez la case ci-dessous si vous ne voulez pas que le Rotary communique vos coordonnées.
c Je ne souhaite pas que le Rotary communique mes coordonnées.
FR—(416)
Page 1/4
Event code: IC17
2. INFORMATIONS SUR LES ACCOMPAGNANTS
Joindre d’autres pages si vous avez plus de trois accompagnants et ne remplir que la partie concernant les accompagnants.
Catégories
1Rotarien
2Accompagnant de 19 ans
et plus
3Employé de club/district
4Veuf/veuve de Rotarien
5Ancien du Rotary non-rotarien
6Rotaractien
Accompagnant 1
Catégorie N° (voir ci-dessus)
7Accompagnant des
catégories 5 ou 6
8Participant Youth Exchange
9Interactien
10 A
ccompagnant
de 5 à 18 ans
11 Enfant de moins
de 5 ans
Accompagnant 2
Catégorie N° (voir ci-dessus)
Accompagnant 3
Catégorie N° (voir ci-dessus)
c Anglais
 Italien
 Coréen
 Portugais
c Anglais
 Italien
 Coréen
 Portugais
Numéro de membre
(obligatoire pour les
Rotariens)
Nom
Prénom
2e prénom (si utilisé)
Prénom pour le badge
Classification
(Rotariens uniquement)
Club ou ville
Pays
Année de naissance (pour les
moins de 18 ans)
Langue
c Anglais
 Italien
 Coréen
 Portugais
Dispositions particulières
(plusieurs réponses possibles)
c Appareils d’aide auditive
c Fauteuil roulant (indiquer ci-
c Appareils d’aide auditive
c Fauteuil roulant (indiquer ci-
c Appareils d’aide auditive
c Fauteuil roulant (indiquer ci-
dessous si vous apportez le vôtre) c Scooter (indiquer ci-dessous si
dessous si vous apportez le vôtre) c Scooter (indiquer ci-dessous si
dessous si vous apportez le vôtre) c Scooter (indiquer ci-dessous si
vous apportez le vôtre)
c Documents en braille
c Autre (à préciser) :
vous apportez le vôtre)
c Documents en braille
c Autre (à préciser) :
vous apportez le vôtre)
c Documents en braille
c Autre (à préciser) :
Restrictions alimentaires
(plusieurs réponses possibles)
c Allergies
c Végétarien c Diabétique c Pas de viande rouge c Pas de porc c Pas de crustacés
c Pas de fruits de mer c Autre (à préciser) :
c Allergies
c Végétarien c Diabétique c Pas de viande rouge c Pas de porc c Pas de crustacés
c Pas de fruits de mer c Autre (à préciser) :
c Allergies
c Végétarien c Diabétique c Pas de viande rouge c Pas de porc c Pas de crustacés
c Pas de fruits de mer c Autre (à préciser) :
Autres informations
c Je me porte volontaire pour être
c Je me porte volontaire pour être
c Je me porte volontaire pour être
Voltigeur.




Français
Japonais
Mandarin
Espagnol
Voltigeur.




Français
Japonais
Mandarin
Espagnol




Français
Japonais
Mandarin
Espagnol
Voltigeur.
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Event code: IC17
3. DROITS D’INSCRIPTION (En dollars américains, toutes taxes comprises)
Économisez en vous inscrivant au plus tôt !
Après le 31 mars
(sur place ou en
ligne)
Catégorie
Du 28 mai au
6 juin 2016
Du 7 juin au
15 décembre 2016
1-4
265 USD
340 USD
415 USD
490 USD
5-7
70 USD
70 USD
100 USD
130 USD
Du 16 décembre 2016
au 31 mars 2017
8-10
10 USD
10 USD
10 USD
10 USD
11
Gratuit
Gratuit
Gratuit
Gratuit
Total d’inscrits par
catégorie
Total
(Total d’inscrits X
frais unitaire)
Droits d’inscription (USD)
0.00
4. MANIFESTATIONS DU ROTARY
Inscrits
Manifestations pré convention
Les participants peuvent assister aux manifestations
pré convention sans s’inscrire à la convention
Réunion YEO
Pour les Rotariens impliqués dans le programme Youth
Exchange. Comprend la conférence présidentielle sur
la paix les 9 et 10 juin.
Réunion Rotaract
Pour les Rotaractiens et les Rotariens intéressés par le
Rotaract. Comprend la conférence présidentielle sur la
paix les 9 et 10 juin.
Principal
Accompagnant
1
Accompagnant
2
Accompagnant
3
Quantité
Prix
(USD)
Du 8 au
10 juin
126,50
Du 8 au
10 juin
126,50
9 et
10 juin
126,50
9 juin
100,00
Conférence présidentielle sur la paix
Ouverte à tous les inscrits et au public.
Banquet de la réunion YEO
Pour les participants à la réunion YEO ou
à la convention.
Sous-total 1 (USD)
Total
0.00
Manifestations du Rotary réservées aux personnes munies de billet
Déjeuner du président
12 juin
45,00
Déjeuner du président élu
13 juin
45,00
Célébration du centenaire de la Fondation Rotary
14 juin
26,50
Sous-total 2 (USD)
Optionnel : Récepteur radio pour l’interprétation simultanée
(pour les participants ne maîtrisant pas l’anglais)
For non-English-speaking attendees.
0.00
10,00
GRAND TOTAL (USD)
(Total Inscriptions + Sous-total 1 + Sous-total 2 + récepteur radio)
0.00
TOUTES TAXES COMPRISES
5. PAIEMENT ET SIGNATURE
Veuillez joindre ce formulaire à votre paiement. Les chèques personnels doivent être tirés sur une banque américaine en dollars US. Les
bureaux régionaux du Rotary et les agents fiscaux acceptent les paiements des droits d’inscription à la convention et aux manifestations.
Les chèques personnels et de club ne sont pas acceptés pour les inscriptions sur place.
Carte bancaire c Visa c MasterCard c JCB c American Express c Discover
Numéro de carte
Nom du titulaire (tel qu’il apparaît sur la carte)
Date d’expiration (mm/aa)
Cryptogramme
Signature
SIGNATURE* : Je fais parvenir mon bulletin d’inscription et de commande de billets et je reconnais avoir pris connaissance des notes et des conditions d’annulation.
Signature du principal inscrit
Nom (en caractères d’imprimerie)
Date (jj/mm/aa)
*La signature d’un parent ou du tuteur légal est obligatoire pour les inscrits de moins de 18 ans.
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MODIFICATIONS ET ANNULATIONS
Les annulations (inscriptions et billets) sont possibles jusqu’au 30 avril 2017 et font l’objet d’une retenue de 50 dollars US. Les annulations
pour cause de visa non délivré doivent être reçues avant le 14 juin 2017. Les annulations peuvent s’effectuer en vous connectant à votre
compte sur www.riconvention.org ou par e-mail à ri.registration@rotary.org.
Le Rotary remboursera les droits d’inscription et les billets si la convention 2017 est annulée, mais n’assumera aucune responsabilité
pour les frais de voyage ou autres des membres du Rotary et de leurs accompagnants. Les inscriptions et les billets sont nominatifs et ne
peuvent donc être ni cédés ni échangés.
DIVERS
Par leur participation à la convention du Rotary International, aux manifestations du Rotary et aux réunions pré convention, les personnes
inscrites consentent à être photographiées (photo ou enregistrement vidéo) et à accorder pour toujours au Rotary International et à sa
Fondation le droit d’utiliser et de publier mondialement et à toutes fins, leur nom, voix et autres images similaires. Elles dégagent également le Rotary International et sa Fondation de toute responsabilité ou obligation de compensation.
Pour des raisons de sécurité, une pièce d’identité avec photo sera exigée de tous les inscrits à la convention pour pouvoir retirer sur
place la pochette d’inscription. Le Rotary International se réserve le droit de vérifier à tout moment durant la convention l’identité des
participants. Des contrôles seront effectués au hasard pour s’assurer que l’information sur le badge est conforme à la pièce d’identité
présentée par le participant. Tout badge utilisé de manière non conforme sera confisqué sans possibilité de remboursement et son titulaire
expulsé de la convention. Le Rotary International se réserve le droit d’inspecter sacs et bagages. Tout participant est en droit de refuser
une inspection, auquel cas le Rotary International peut lui refuser l’entrée.
LETTRES D’INVITATION ET VISAS
Si vous avez besoin d’une lettre d’invitation pour votre demande de visa, celle-ci sera envoyée avec votre confirmation d’inscription.
Si vous vous inscrivez par fax ou par courrier, prenez en compte le temps de traitement du formulaire dans votre demande de visa. Pour
plus d’informations sur les visas pour entrer aux États-Unis, consultez travel.state.gov/content/visas/en/visit/visa-waiver-program.html.
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