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BPJEPS AAN Demandeur d`emploi

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BPJEPS AAN
DOSSIER D’INSCRIPTION A UNE FORMATION v3
Renseignez ce dossier avec précision et joignez les justificatifs demandés.
Dossier à retourner complet au plus tard le 29 mai 2016
ATTENTION : Tout dossier incomplet ou hors délai ne sera pas traité.
session Dinard
Activités Aquatiques et de la Natation
2016-2017
TEP et Sélection : 27 juin 2016
1. IDENTITE
 Madame
 Monsieur
NOM usuel : ___________________________________________ Prénom : ______________________________________
Collez
votre
photo
NOM de jeune fille : ____________________________________
Né(e) le : ___________________ à : _______________________ n° département : _________ nationalité : ___________
Adresse : Rue : _____________________________________________________________________________________
Code postal : ______________________ Ville : ____________________________________________________
Téléphone : _____________________________ mail : ______________________________________________________
ATTENTION : Le mail est le moyen privilégié de communication avec les stagiaires. Indiquez un mail lisible et valide.
Justificatif à fournir :  2 exemplaires de la copie recto/verso de la carte d’identité ou du passeport
2. SECURITE SOCIALE
En tant que stagiaire de la Formation Professionnelle, vous devez bénéficier d’une protection sociale valide durant toute la formation (art. L962-1 du
Code du Travail). Faites les vérifications nécessaires AVANT votre entrée en formation auprès de votre caisse de sécurité sociale (CPAM ou autre).
Votre N° INSEE personnel (15 chiffres) : ___________________________________________________________
Vous êtes affilié :
 à titre personnel
 en ayant-droit (rattaché à la sécurité sociale d’un parent, conjoint, etc.)
Les demandeurs d’emploi rémunérés par la Région doivent être affiliés à titre personnel (et non en ayant-droit) à la Sécurité sociale.
Adresse de votre caisse : _____________________________________________________________________________________________________
Justificatif à fournir :
 photocopie de l’attestation de couverture Sécurité sociale (pas de la carte Vitale)
3. PARCOURS SCOLAIRE ET PROFESSIONNEL
Date de votre fin de scolarité (collège, Lycée, études supérieures) mois/année : _____________________
Niveau atteint:  6 (BEPC ou DNB)
 5 (BEP-CAP)
Diplôme le plus élevé obtenu :  aucun
 4 (BAC-BT-BP)
 certificat d’étude primaire
 3 (BTS-DUT-DEUG-DEUST)
 BEPC-DNB
 CAP-BEP
 2 (Licence-Maîtrise)  1
 BAC
 DEUG-DUT-BTS
 Bac+3 et +
Année d’obtention : ________________
Dernier emploi occupé : _______________________________________________________________
Durée du dernier contrat :  moins de 6 mois
 de 6 à 11 mois
 de 12 à 23 mois
 24 mois et +
4. SITUATION AVANT L’ENTREE EN FORMATION
Les situations sont
cumulables (ex :
emploi mi-temps +
inscription Pôle
Emploi).

Demandeur
d’emploi
Inscription Pôle Emploi :
Date de votre dernière inscription : _________________________ N° de demandeur d’emploi : ________________________
Adresse de votre Pôle Emploi : _____________________________________________________________________________
Indemnisation chômage :
Afin de continuer à percevoir vos allocations chômage durant la formation, vous devez monter avec votre conseiller Pôle Emploi un
dossier AISF (Attestation d’Inscription à un Stage de Formation) AVANT d’entrer en formation.
Bénéficierez-vous d’indemnisation chômage pendant la formation (ARE / APE) ?
 oui  non (droits épuisés ou aucun droit)
ATTENTION : Il est très important que votre situation par rapport à l’indemnisation chômage soit claire. Il vous est vivement
recommandé de vous rapprocher de votre Pôle Emploi à ce sujet AVANT votre entrée en formation.
Si oui, date de la fin des droits : ______________________
Justificatifs à fournir :
 attestation Loi de finance (à télécharger sur pole-emploi.fr) ou Historique Demandeur d’Emploi (à demander au guichet)
 copie recto/verso de votre carte de demandeur d’emploi (signez la rubrique « je suis entré en stage »)
 Notification d’accord ou de rejet d’indemnisation chômage
Campus de l’excellence sportive de Bretagne
24, Rue des Marettes BP 90243 35802 Dinard Cedex - Tél. : 02 99 16 34 16 – Fax : 02 99 16 34 17
www.campus-sport-bretagne.fr
contact@campus-sport-bretagne.fr
page 1

En emploi
Votre statut :  salarié du privé
Votre contrat :  CDI
 CDD
 contractuel secteur public
 temps plein
 fonctionnaire titulaire
 temps partiel (précisez heures hebdo : _____________________)
Nom de votre employeur : _____________________________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________________
Téléphone : __________________________________

Scolaire /
Etudiant

Vous avez quitté le système scolaire / universitaire depuis moins d’un an (et n’êtes pas encore inséré dans la vie active).
Justificatifs à fournir :  certificat de scolarité ou copie carte étudiant
Précisez :
Autre
situation
5. FINANCEMENT DE VOTRE FORMATION

Vous êtes
demandeur
d’emploi et
sollicitez
une prise
en charge
du Conseil
Régional de
Bretagne
Programme Bretagne Formation (PBF) et Chèque Formation : Renseignez-vous auprès du CAMPUS pour
savoir lequel de ces 2 dispositifs concerne votre formation car les démarches sont différentes !

vous avez déposé une demande de Chèque Formation
(aide plafonnée à 3050€ pour des formations de niveau 4, le solde est à votre charge.)
La demande de chèque Formation est une démarche personnelle que vous devez effectuer auprès du Conseil Régional de
Bretagne AVANT l’entrée en formation (les demandes reçues après le début de la formation sont rejetées).
Contactez votre Mission Locale (moins de 26 ans) ou la Région (26 ans et+) 02 99 27 10 10.

vous sollicitez une place Programme Bretagne Formation
(gratuité du coût pédagogique)
Rappel des critères du PBF : être inscrit comme demandeur d’emploi avant l’entrée en formation, ne pas avoir eu de
financement de la Région Bretagne dans les 2 dernières années (sauf DRIP), être sorti de formation initiale depuis plus d’un an,
avoir une prescription de la Mission Locale si vous avez moins de 26 ans ou de votre Pôle Emploi / Cap Emploi à partir de 26 ans.
ATTENTION : le nombre de places PBF est limité. L’attribution des places se fait au vu du contenu du dossier d’inscription
(critères d’éligibilité fixés par la Région) et du rang de classement aux sélections.
 Si vous avez moins de 26 ans :
Vous devez faire valider votre projet de formation AVANT l’entrée en formation par une Mission Locale :
Nom de votre conseiller : ___________________________________________ Téléphone : _________________________
Adresse de votre Mission Locale : ________________________________________________________________________
Justificatifs à fournir :  Prescription de votre Mission Locale
 Si vous avez déjà bénéficié d’un financement de la Région Bretagne :
Précisez le dispositif (PRS, PBF, Chèque Formation, DRIP, etc.) : _______________________________________________
Formation : __________________________________________________________________________________________
Date de début et de fin : _____________________________________ Organisme : _______________________________
 Cochez les rubriques qui vous concernent :
 vous avez moins de 26 ans et êtes sorti du système scolaire sans diplôme (autre que le BEPC, DNB)
 vous avez plus de 26 ans et n’avez aucune certification professionnelle (titre inscrit au RNCP, CQP, etc.)
 vous avez bénéficié du dispositif DRIP de la Région Bretagne Justificatif à fournir :  attestation DRIP
 Vous êtes reconnu Travailleur handicapé (COTOREP) Justificatif à fournir :  attestation COTOREP
 Vous bénéficiez du Rsa Justificatif à fournir :  attestation Rsa
 Vous êtes inscrit au Pôle Emploi depuis plus de 24 mois Justificatif à fournir :  cf rubrique 4 (Loi de finance ou Historique)
 Vous êtes âgé(e) de plus de 45 ans
 Vous sortez d’un contrat d’apprentissage : Justificatif à fournir :  copie du contrat d’apprentissage
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page 2

Vous
sollicitez un
financement
Employeur,
FONGECIF,
autre.

financement employeur (La rubrique 4 « En emploi » (p.2) doit être renseignée avec précision.)
Qui paiera le Campus ? :  votre employeur
 son OPCA (subrogation de paiement) : ___________________________

financement FONGECIF

Autre financeur (Conseil Régional autre que Bretagne, dispositif Pôle Emploi, club, etc.)
précisez :
_________________________________________________
 Votre demande de financement est :
 acceptée : Justificatif à fournir :  Attestation de prise en charge
 en cours : Justificatif à fournir :  copie de la demande de prise en charge
Nom de la personne
qui suit votre dossier : _____________________________________________ Téléphone : ______________________________

Financement
personnel
 vous financez vous-même votre formation.
La facturation est établie en une ou deux fois selon que la formation se déroule :
-sur une seule année civile : une seule facture en début de formation
-sur 2 années civiles : 1ère facture en début de formation, 2ème facture en début d’année suivante (ex : septembre et janvier)
ATTENTION : à défaut d’information et de justificatif concernant la prise en charge du coût pédagogique de
votre formation, la facture vous sera adressée directement.
Je soussigné(e), (NOM Prénom) ___________________________________________________________________ , atteste l’exactitude
des renseignements indiqués dans ce questionnaire et déclare avoir pris connaissance des informations qu’il contient. J’ai bien noté que
mon dossier doit parvenir complet au Campus au plus tard à la date indiquée en haut de la page 1.
A ______________________________, le _______________________ SIGNATURE :
Rappels de coordonnées :
Assistantes administratives :
Christine DUPART
02 99 16 34 23
christine.dupart@campus-sport-bretagne.fr
Coordonnateur :
David THIMEUR
02 99 16 34 16
Vincent BOUDIER
02 99 16 55 10
david.thimeur@hotmail.fr
Suivi financier :
vincent.boudier@campus-sport-bretagne.fr
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page 3
BPJEPS AAN
Liste des documents justificatifs à joindre à votre dossier d’inscription
Attention : tout dossier incomplet sera retourné
 Le dossier d’inscription est constitué des documents suivants :





Formulaire d’inscription renseigné avec précision
Certificat médical d’aptitude à la pratique et à l’enseignement des disciplines en 2 exemplaires
Exigences préalables
Vécu sportif et projet professionnel
Autorisation du droit à l’image
Accompagné des documents justificatifs suivants :
 Un chèque de 25 € pour frais de dossier (non remboursable, encaissé à réception du dossier) libellé à l’ordre de l’Agent Comptable du Campus
Sport Bretagne
 Copie recto verso de la carte nationale d’identité ou passeport en 2 exemplaires
 Pour les étrangers hors Union Européenne : copie du titre de séjour en cours de validité.
 Attestation d’assurance en responsabilité civile en cours de validité
 Deux photos d’identité (une à coller sur le dossier d’inscription, et l’autre à joindre au dossier en notant au dos votre nom et la formation
suivie)
 Si vous avez entre 18 et 25 ans : certificat de participation à l’appel de préparation à la défense en 2 exemplaires
 Enveloppes libellées à vos nom et adresse :
- 1 enveloppe format 21 x 29,7 timbrées à 2.80 €
- 1 enveloppe petit format timbrée à 0,80 €
 Un Curriculum Vitae sur une feuille annexe
 Attestation de réussite au PSE 1 révisé (premiers secours en équipe de niveau 1 (ou AFCPSAM révisée ou CFAPSE révisé) en 2 exemplaires
 Si vous êtes titulaire du TC1, d’un B.E.E.S. ou d’un diplôme équivalent, copie en 2 exemplaires du diplôme ou de l’attestation de réussite
 Si vous êtes titulaire d’un des diplômes suivants, joindre une copie :
- BNSSA à jour des recyclages
- Attestation de réalisation d’un 800 mètres nage libre minimum en compétition de référence officielle de la FFN ou lors d’une compétition
reconnue dans le cadre d’une convention avec la FFN. Cette attestation est signée par le DTN de la FFN
- « Pass’sports de l’eau » délivré par l’école de natation française (ENF)
- Attestation de réussite à la préformation du BEESAN Modulaire ou du Cycle 1 du BEESAN en CCC
Il est conseillé aux candidats de rechercher dès à présent une structure (piscine) où ils effectueront leur
stage en entreprise
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page 4
CERTIFICAT MEDICAL
Exigé pour tout(e) candidat(e) à la formation :
BPJEPS Activités Aquatiques et de la Natation
JE SOUSSIGNE(E), …………………………………….., DOCTEUR EN MEDECINE, CERTIFIE AVOIR EXAMINE CE JOUR
M………………………………….
ET AVOIR CONSTATE QU’IL(OU ELLE) NE PRESENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
APPARENTE A LA PRATIQUE ET A L’ENSEIGNEMENT DE LA NATATION ET DU SAUVETAGE AQUATIQUE.
Ce sujet présente en particulier une intégrité fonctionnelle des membres supérieurs et inférieurs lui permettant :



D’effectuer un sauvetage en utilisant les techniques de prises et de dégagements ;
De transporter la victime dans l’eau et hors de l’eau ;
De pratiquer seul les gestes du massage cardiaque externe et la ventilation artificielle ;
Une faculté d’élocution normale, une acuité auditive lui permettant d’entendre une voix normale à 5 m (prothèse
auditive tolérée) et une acuité visuelle conforme aux exigences suivantes :
ACUITE VISUELLE
Sans correction
Une acuité visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque œil mesurées séparément sans que
celle-ci soit inférieure à 1/10 pour chaque œil.
Soit au moins : 3/10 + 1/10 ou 2/10 + 2/10
Cas particulier
Dans le cas d’un œil amblyope, le critère exigé est : 4/10 + <1/10
Avec correction
Soit une correction amenant à une acuité visuelle de 10/10 pour un œil, quelle que soit la valeur de l’autre œil corrigé
(supérieur à 1/10)
Soit une correction amenant à une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles de chaque œil corrigé,
avec un œil corrigé au moins à 8/10
Cas particulier
Dans le cas d’un œil amblyope, le critère exigé est 10/10 pour l’autre œil corrigé.
La vision nulle à un œil (énucléation par exemple) est une contre-indication.
Fait à ................................................................................................................., le ...............................
(signature et cachet du Médecin)
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page 5
Autorisation du droit à l’image
Je soussigné(e) __________________________________________________________ ,
(NOM prénom)
 autorise
 n’autorise pas
le Campus Sport Bretagne à utiliser mon image pour la promotion de l’établissement et pour toutes ses productions sur les
différents supports de communication connus ou à venir.
Fait à ___________________________ , le _______ /_________ /____________ .
Signature précédée de la mention manuscrite
« Bon pour autorisation » :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Autorisation de publication du nom
Je soussigné(e), ___________________________________________________
 autorise
 n’autorise pas
le Campus Sport Bretagne à faire paraître mon nom sur la liste des résultats aux examens et/ou jurys finaux.
A ____________________________, le __________________________
Signature précédée de la mention manuscrite
« bon pour autorisation »
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BPJEPS AAN
Exigences préalables
NOM : _____________________________________Prénom : ______________________________________
ETES-VOUS DEJA TITULAIRE DES EXIGENCES PREALABLES ?
 OUI
 NON
Date d’obtention :
Dans quel organisme :
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EXIGENCES PREALABLES A L’ENTREE EN FORMATION
Le 27 juin 2016
Test de performance sportive :
Effectuer une distance de 800 mètres nage libre en moins de 16 minutes
Test technique de sauvetage
Epreuve n° 1
Elle consiste en un parcours aquatique en continu de 100 mètres, en bassin de natation, comprenant :
- un départ du bord du bassin ou d’un plot de départ, suivi de 25 mètres nage libre en surface ;
- deux parcours de 25 mètres, comprenant chacun 15 mètres en immersion complète sur un trajet défini
(matérialisé au fond et sur les bords), sans que le candidat ne prenne appui ;
- plongée dite « en canard », suivie de la recherche d’un mannequin qui repose entre 2 mètres et 3,70
mètres de profondeur ; le candidat remonte le mannequin en surface, puis le remorque sur 25 mètres,
visage hors de l’eau ;
- la position d’attente du mannequin au fond de l’eau est indifférente ; le mannequin doit être de modèle
réglementaire, c’est-à-dire d’un poids de 1,5 kg à une profondeur d’un mètre ;
- lors du remorquage, le mannequin devant avoir les voies aériennes dégagées, la face de son visage se
trouve au-dessus du niveau de l’eau.
Ce parcours doit être accompli en moins de 2 minutes 40 secondes. A chaque virage, le candidat doit toucher la
paroi verticale du bassin ou un repère matérialisé. Il ne doit pas reprendre pied mais il est autorisé à prendre appui
au fond, lors de la saisie et de la remontée du mannequin. Le candidat effectue l’épreuve en maillot de bain. Le
port d’une combinaison, de lunettes de piscine, de masque, de pince nez ou de tout autre matériel n’est pas
autorisé.
Épreuve n° 2
Elle consiste en un parcours de sauvetage avec palmes, masque et tuba, en continu de 250 mètres, en bassin de
natation :
- le départ est donné par un coup de sifflet. Le candidat effectue une épreuve de sauvetage en moins de 4
minutes 20 secondes sur une distance totale de 250 mètres ;
Au signal du départ de l’épreuve, le candidat s’équipe dans ou hors de l’eau ;
- le candidat parcourt 200 mètres en palmes, masque et tuba en touchant le mur à chaque virage. A la fin
du parcours de nage, il doit effectuer une immersion pour rechercher un mannequin situé à 5 mètres
maximum du bord du bassin et à une profondeur comprise entre 2 mètres et 3,70 mètres au plus. Cette
recherche se fait après avoir touché l’extrémité du bassin ;
- le candidat remonte le mannequin dans la zone des cinq mètres. Il le remorque sur le reste de la distance
du parcours. Le contact à l’extrémité du bassin est obligatoire lors du virage (bassin de 25 mètres) et à
l’arrivée ;
- la remontée et le remorquage du mannequin se font sans utiliser l’anneau de celui-ci. Le remorquage
s’effectue en position dorsale. Le candidat peut ne plus utiliser le masque et tuba ;
- les 200 premiers mètres s’effectuent en utilisant l’ensemble du matériel (palmes, masque et tuba). Si le
candidat rencontre une difficulté ou un défaut de matériel, il effectue la remise en place de celui-ci sans
reprise d’appui ;
- lors du remorquage, le mannequin doit avoir les voies aériennes dégagées, pour cela la face du visage du
mannequin doit se trouver au-dessus du niveau de l’eau ;
- la position d’attente du mannequin au fond de l’eau est indifférente.
- le mannequin doit être de modèle réglementaire, c’est-à dire d’un poids de 1,5 kg à une profondeur d’un
mètre.
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Épreuve n° 3
Elle consiste à porter secours à une personne en milieu aquatique en assurant le sauvetage d’une personne qui
simule une situation de détresse et se situe à 15 mètres au moins et 25 mètres au plus du bord :
- la victime saisit le sauveteur de face ; après s’être dégagé, le sauveteur transporte la victime vers le bord
en sécurité tout en la rassurant ;
- le sauveteur sort la victime de l’eau sans utiliser les échelles ou tout autre moyen matériel ;
- après avoir sécurisé la victime, le sauveteur effectue une vérification des fonctions vitales, puis il explique
succinctement la démarche qu’il compte mettre en œuvre pour assurer le secours à la victime.
Le candidat effectue l’épreuve en short et tee-shirt. Le port de combinaison, de lunettes de piscine, de masque, de
pince nez ou de tout autre matériel n’est pas autorisé
Les équivalences
Sont dispensés du test de performance sportive :
les personnes pouvant attester avoir réalisé un parcours de 800 mètres nage libre
minimum, en moins de 16 mn, en compétition de référence officielle de la Fédération Française
de Natation ou lors d’une compétition reconnue dans le cadre d’une convention avec la
Fédération Française de Natation. L’attestation est délivrée par le directeur technique national de
la natation ;
les personnes pouvant attester avoir réalisé un parcours de 800 mètres nage libre
en moins de 16 minutes. L’attestation est délivrée par le directeur régional de la jeunesse, des
sports et de la cohésion sociale ;
les personnes titulaires du « pass’sports de l’eau » et d’un « pass’compétition » de
l’Ecole de natation française (ENF).
Sont dispensés du test technique de sauvetage :
les personnes titulaires du brevet national de sécurité et de sauvetage aquatique
(BNSSA) ou de son équivalent, à jour du recyclage ;
Les personnes ayant satisfait aux épreuves du groupe A de l’examen final prévu à
l’article 14 de l’arrêté du 20 septembre 1989 fixant les conditions d’obtention de la formation
spécifique du brevet d’état d’éducateur sportif du premier degré, option « activités de la
natation » dont le livret de formation est en cours de validité.
Sont dispensés des deux tests permettant la vérification des exigences préalables à l’entrée en formation :
les personnes ayant satisfait aux épreuves de l’examen de préformation prévu à
l’article 8 de l’arrêté du 20 septembre 1989 fixant les conditions d’obtention de la formation
spécifique du brevet d’Etat d’éducateur sportif du premier degré, option « activités de la
natation » dont le livret de formation est en cours de validité ;
Les personnes ayant validé le premier cycle prévu à l'article 4 de l’arrêté du 30
septembre 1985 relatif à la formation du brevet d’état d’éducateur sportif du premier degré,
option « activités de la natation » dont le livret de formation est en cours de validité
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TEST DE SELECTION
A/ EPREUVE ECRITE : (durée 1 heures, coefficient 1)
Modalités de l’épreuve : à l’issue d’une projection vidéo ou de la lecture d’un texte, le candidat devra en
dégager les idées principales, en sélectionner une et la développer.
Evaluation : Le jury prendra en compte les critères suivants

La capacité à comprendre un discours

La capacité à en extraire les idées clés

La capacité à développer une idée

La capacité à s’exprimer par écrit en faisant la preuve de sa maîtrise de la syntaxe, de l’orthographe
et de la grammaire
B/ ENTRETIEN : (cœfficient 1)
Le candidat dispose de 10 minutes pour se présenter, mettre en évidence son vécu sportif et ses expériences
pédagogiques, exposer ses motivations, son projet de formation et son projet professionnel. A l’issue de ces 10
minutes, le jury posera des questions pendant 5 mn. Pour les candidats qui n’utiliseraient pas la totalité du temps,
des questions pourront leur être posées avant que les 10 mn ne soient écoulées (il est conseillé aux candidats de
se munir d’attestations et de justificatifs de titres ou d’expériences).
Evaluation : Le jury prendra en compte deux critères :


Le profil du candidat (expérience et projet professionnel)
La personnalité du candidat (motivation).
C/ EPREUVE PHYSIQUE BP Activités Aquatiques : (coefficient 2)

Epreuve chronométrée sur 200 mètres 4 nages – épreuve nagée conformément au règlement en
vigueur de la FINA.
Dans le cas ou un candidat est disqualifié pour faute technique réglementaire, ce candidat pourra se représenter
à l’épreuve de rattrapage qui suivra la fin des séries.
Barème de notation :
note
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0.5
Natation sportive
200 m 4 nages
Homme
Dame
2’14
2’26
2’18
2’29
2’22
2’32
2’27
2’37
2’32
2’42
2’38
2’49
2’44
2’55
2’51
3’03
2’59
3’12
3’08
3’21
3’18
3’32
3’30
3’45
3’45
4’00
4’00
4’15
4’10
4’24
4’14
4’28
4’18
4’32
4’22
4’36
4’26
4’40
4’30
4’44
4’32
4’46
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Vécu sportif et projet professionnel
NOM : _____________________________________Prénom : ______________________________________
Expérience d’encadrement dans l’animation
Possédez-vous des diplômes Jeunesse et Sports ?
 OUI
 NON
 BAFA - spécialité:__________________________________________________________________________
 BAFD
 BEATEP - option :__________________________________________________________________________
 DEFA
 BAPAAT - option - support technique :_________________________________________________________
 Formation Commune du 1er degré
 BEES 1er degré option :______________________________________________________________________
 Formation Commune du 2ème degré
 BEES 2ème degré option : ____________________________________________________________________
 BPJEPS - option :__________________________________________________________________________
Possédez-vous des diplômes fédéraux ?
 OUI
 NON
Lesquels : __________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Possédez-vous une expérience d’encadrement sportif ?
 OUI
 NON
Dans quelles disciplines sportives : ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
A quel titre ?
 à titre bénévole
 à titre rémunéré
Dans quel cadre ?
 Associations sportives
 Centres de vacances
 CATE
 Autres (précisez) : ________________________________
_______________________________
_______________________________
Nombre d’heures par semaine : _____________________________
Pratique sportive
 Je pratique les sports suivants :
___________________________________________________
___________________________________________________
depuis ____________________ ans.
depuis ____________________ ans.
___________________________________________________
depuis ____________________ ans.
___________________________________________________
depuis ____________________ ans.
 Je pratique en compétition les sports suivants :
___________________________________________________
depuis ____________________ ans.
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depuis ____________________ ans.
Campus de l’excellence sportive de Bretagne
24, Rue des Marettes BP 90243 35802 Dinard Cedex - Tél. : 02 99 16 34 16 – Fax : 02 99 16 34 17
www.campus-sport-bretagne.fr
contact@campus-sport-bretagne.fr
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 Je suis licencié(e) de la Fédération de : __________________________________________________________________
 Mon club sportif est : __________________________________________________ depuis ____________________ ans.
 Mon niveau de pratique : _____________________________________________________________________________
 Ma meilleure performance : __________________________________________________________________________
 J’ai des responsabilités en tant que : ___________________________________________________________________
Projet de formation
Quelles sont vos principales motivations pour entrer en formation :
 acquérir une qualification professionnelle pour rechercher un premier emploi,
 acquérir une qualification mais sans objectif professionnel particulier,
 pouvoir conserver un emploi que vous occupez déjà, sans modification de statut,
 améliorer votre statut dans l’emploi actuel,
 pouvoir conserver un emploi que vous occupez déjà, avec amélioration de statut,
 changer d’emploi (nouvelle orientation professionnelle),
 régulariser une situation professionnelle,
 autre : _____________________________________________________________________________________
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CFA du Sport de Bretagne
24, rue des Marettes – BP 90243
35802 Dinard Cedex
Tel : 02-99-16-34-16 – Fax. : 02-99-16-34-17
Courriel : contact@campus-sport-bretagne.fr
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SOUHAIT D’HEBERGEMENT
2016/2017
IDENTITE
NOM : ………………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Mail : ……………………………………………………………………………………… N°Portable : ………………………………………
Formation : …………………………………………………………………………….
Tarif nuit +Petit déjeuner/personne
Forfait 1 Nuit / Petit Déjeuner
Forfait 2 Nuits / Petits Déjeuners
Forfait 3 Nuits / Petits déjeuners
Forfait 4 Nuits / Petits déjeuners
Forfait 5 Nuits / Petits déjeuners
1 Repas
19.00 €
37.00 €
54.00 €
70.00 €
85.00 €
6.00 €
-
(chambre double ou individuelle selon les places
disponibles)
 Je ne souhaite pas être hébergé au campus
Pension Complète (1 nuit + 1 petit déjeuner + 2 repas)
Forfait pour 1 pension Complète
Repas supplémentaire
Nuit + petit déjeuner supplémentaire
 Je souhaite être hébergé au Campus
29.00 €
5.50 €
18.00 €
PRENEZ NOTE
La réservation ne sera prise en compte qu’à la remise de cette fiche (sous réserve de disponibilité).
Le règlement se fera/semaine, le premier jour de votre séjour.
Aucun repas ne sera servi le Dimanche soir !
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RESTAURATION
 Un self-service au RDC du bâtiment « Granville » est à la disposition des stagiaires avec un choix d’entrées-plats-desserts pour les repas.
La réservation hebdomadaire des repas est nécessaire. C’est pourquoi une fiche d’inscription est transmise à chaque début de séquence de formation.
Horaires d’ouverture du self :
Du lundi au vendredi
Le week-end
Matin
06H45 à 08H30
08H00 à 09H00
Midi
12H00 à 13H00
12H00 à 13H00
Soir
19H00 à 20H00
19H00 à 19H45
Le tarif 2016 est de 6,00 € / repas
Le petit déjeuner est compris dans le forfait hébergement
Pour vous restaurer, vous avez la possibilité de régler votre repas directement auprès du service restauration (règlement en espèces uniquement prévoir la monnaie) ou d’utiliser une carte repas prépayée.
Cette carte repas est gratuite et rechargeable auprès du service financier (1er étage Bâtiment Granville - Bureau n° 12 – Anita SUAS). Vous pouvez
créditer cette carte repas par chèque, carte bancaire ou espèces pour autant de repas que vous le souhaitez.
Vous trouverez ci-joint un coupon à nous retourner pour la demande de carte repas.
 La carte repas est personnelle. Elle est utilisée une seule fois par service. Elle décompte les repas du midi et du soir. Vous badgez pour prendre
votre plateau et le solde créditeur de votre carte apparaît sur l’écran du distributeur de plateau.
En cas de perte de la carte repas, veuillez le signaler Bureau n° 12 afin de bloquer le crédit non consommé. Vous pouvez demander une nouvelle carte.
Elle coûte 10,00 € et le solde de l’ancienne carte est transféré sur cette nouvelle carte. En cas d’oubli de votre carte repas, vous pouvez régler vos repas
directement en caisse au self ou achetez des cartes jetables non remboursables et à usage unique auprès du Bureau n° 12.
 La carte repas est à conserver pendant toute la durée de la formation. En fin de formation, la carte doit être restituée propre et non
endommagée au Bureau n°12. A défaut, elle est facturée 10,00 €. S’il reste un crédit non consommé sur la carte repas, veuillez nous adresser un RIB
pour son remboursement (anita.suas@campus-sport-bretagne.fr)
 Horaires Bureau n° 12 – Rechargement de la carte repas :
Lundi
08H10 à 12H15
13H15 à 17H35
Mardi
Mercredi
Jeudi
08H00 à 12H15
13H15 à 17H35
Vendredi
08H10 à 12H30
En cas d’absence, s’adresser au Bureau n° 8, 1er étage du Granville pour le rechargement de la carte repas.
NB : Les stagiaires qui bénéficient d’une prise en charge des frais de restauration par leur employeur devront pour le remboursement des frais de
restauration engagés soit conserver les tickets de caisse remis au self comme justificatif de paiement ou demander une facture acquittée pour lors du
rechargement de la carte repas. Nous ne pouvons en aucun cas prendre en compte la convention de prise en charge pour le self.
Je soussigné(e), ………………………………………………… (Prénom-NOM) déclare avoir pris connaissance des informations ci-dessus.
Signature du Stagiaire
……………………………………………………………………………….
FORMATION : …………………..……
Carte repas
Coupon à retourner
NOM : ……………………………………
PRENOM : ………………………………
SOUHAITE UNE CARTE REPAS
Je crédite cette carte de …………..REPAS (précisez le nombre de repas) à 6,00 €
et joint en règlement un CHEQUE (libellé à l’ordre de Madame l’Agent Comptable du Campus de l’Excellence de Bretagne)
d’un montant total de …………..€.
Coupon à retourner par courrier
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