close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

Bulletin d`engagement 2016

IntégréTéléchargement
!"#$%&'$(&%$)(&'*'+,-$."/0&"10-/
!"##$%&'()$*"(#$(+
,-.#$/$'%(012/3%$(+
42'5&)/0%&2'($6378&7$(#$(+
9&:%$(8;0%%$'%$($6378&7$(#$(+
,$5":($6378&7(#$(+
<''"#0%&2'()$*"$(#$(+
+ SIMPLE + RAPIDE + SÛR
Inscrivez-vous en ligne et réglez par virement
Rendez-vous sur notre site : rallystory.com
Bulletin d’engagement 2016
dep
‰!Pd(H1%/&,#.%&I&,/%*#))/*&M&F&N%()'&+$0&!'#.1+/hhB&&
‰!Pd(H1%/&,#.%&I&,/%*#))/*&M&I&+$0*&!0i$)B
‰!!4,0$#)&Ed(H1%/&"./&H/%&,#.%&+/*&'/.j&).$0*&/)&E#%*/&&
!FIJ&T&?&2()*&+(&+$H$0/&'/*&,+(E/*&'$*,#)$1+/*B%
%hh&24aW>9k&F&N%()'&+$0L&6[5:k&I&+$0*&*$H,+/*
ACOMPTE DE CONFIRMATION
D’INSCRIPTION
!"#$%&"'()$*+$%,"-$+%)'.&$)/-)"'%'"#.%,"#.%$+*+$0
FLRQVGHMRLQGUHXQDFRPSWHGHŞVXUOHV
bbŞGHGURLWVGőHQJDJHPHQW!"#$%&'()*&+(&,+(-./00/&
+(&%.1%$-./&234567&289:;<;9=9:6&'/&+(&,(%0$/&39;>9?
=9:6&+/&'@0($+&'/*&0(%$A*BC
D#.%&0#.0/&()).+(0$#)&'/&"#0%/&,(%0$E$,(0$#)&("()0&+/&
FG&*/,0/H1%/&IJFK&/0&-./++/&-.8/)&*#$0&+(&E(.*/L&E/0&
(E#H,0/&"#.*&*/%(&%/H1#.%*@C&<.&'/+M&'/&E/00/&'(0/&$+&
*/%(&E#)*/%"@C
>/&*#+'/&/*0&M&%@N+/%&(.&,+.*&0(%'&+/&O#.%&'.&'@,(%0C
P$?O#$)0&%QN+/H/)0&'/&F&RSJ&&T&/)&(E#H,0/&'.&634DU99&
9:&P4379&IJFK&,(%&V
H#&#'+%>+*3'>+%>5+'I3I+*+'-%'+%.+$3%&"'()$*2+%.3'.%3&"*/-+J%K")'>$+%#'+%/8"-"%>#%,28)&#4+J
L"*;$+%>+%/43&+.%4)*)-2%0%7"'()$*3-)"'%/3$%"$>$+%>53$$),2+%>+.%;#44+-)'.%>5+'I3I+*+'-J
RENSEIGNEMENTS
PILOTE
CO-PILOTE
NOM
PRÉNOM
NATIONALITÉ
ADRESSE
CODE POSTAL
VILLE
PAYS
TEL MOBILE
TÉLÉPHONE
TÉLECOPIE
E-MAIL
:b&
P%c,0#N%(HH/&&&&
!Y&'/%)$/%*&Ed$AA%/*&(,,(%($**()0&*.%&+/&,())/(.&*$N)(0.%/&(.&"/%*#&'/&"#0%/&E(%0/&1()E($%/B&
e/&'@E+(%/&-./&H#)&"@d$E.+/&$)*E%$0&/*0&/)&0#.*&,#$)0*&
E#)A#%H/&(.&P#'/&'/&+(&%#.0/&A%()f($*C&e/&'@E+(%/&-./&
H#)&E/%0$A$E(0&'8(**.%()E/&!E(%0/&"/%0/BL&H#)&E/%0$A$E(0&'/&
E#)0%g+/&0/Ed)$-./&!*$&%/-.$*B&/0&H#)&,/%H$*&'/&E#)'.$%/L&
($)*$&-./&E/+.$&'/&H#)&E#,$+#0/&!*$&E/+.$?E$&/*0&(H/)@&M&
E#)'.$%/&,/)'()0&+(&H()$A/*0(0$#)BL&*#)0&"(+(1+/*C
e/&%/)#)E/&M&/)N(N/%&+(&%/*,#)*(1$+$0@&'/&3<>>^7643^&
M&-./+-./&0$0%/&-./&E/&*#$0L&*(.A&/)&E(*&'/&A(.0/&+#.%'/C
2<69&V&
&
75;:<6a39&V
87
D#.%&"#.*&$)*E%$%/&(.&634DU99&9:&P4379&IJFKL&$+&"#.*&*.AA$0&
'/&)#.*&%/0#.%)/%&E/&1.++/0$)&E#H,+@0@L&>9.%*3)'-+'3'-%"#%3#%
/4#.%-3$>%4+%RS%.+/-+*;$+%TURVN%
s3OITPARCOURRIERąŢ2!,,934/29RUEDE#OURCELLES0!2)3
s*#$0L&*$&"#.*&%@N+/l&+8(E#H,0/&,(%&"$%/H/)0&#.&,(%&E(%0/&1()E($%/L&,(%&A(j&(.&V&mYY&!JBF&nI&FI&JY&Jn&
#.&,(%&/?H($+&M&V&E#)0(E0o%(++c*0#%cCE#HC
‰!1)$+*+'-&!E#)*/$++@B&+'%/$2&).3'-%45)'-)-#42%
.#),3'-%6%637FK&*.$"$&'/&"#0%/&:4=
P5P&?&5W<:&V&X3RK&YJJK&KFJJ&JGJJ&JFJR&JGIJ&FRZ&?&
7[5X6\W5P&V&P=P5X3DD
‰!!789:#+%;3'&3)$+&&"*/+'.3;4+%+'%<$3'&+%%
=!3.%>5?@AB7CDE@?F&M&+8#%'%/&'/&
]3<>>^7643^_C&
‰!73$-+%G3'&3)$+&!`57<&?&9a34P<32&?&=<7693P<32B&V
&`(+$'$0@&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
19
AUTO
AUTO
MARQUE
CIE D’ASSURANCE
MODÈLE
N° DE POLICE
ANNÉE
HISTORIQUE
IMMATRICULATION
N° DE CHASSIS
ECURIE / CLUB*
M%H%'"#.%/$2&).+$N%.)%,"#.%."#83)-+O%P-$+%$+I$"#/2.%>3'.%4+%*P*+%8Q-+4%:#+%>53#-$+.%/3$-)&)/3'-.J
:#.*&N(%()0$**#)*&+(&E#)A$'/)0$(+$0@&'/*&%/)*/$N)/H/)0*&,#%0@*&'()*&E/&1.++/0$)C
RÉSERVATION HÔTELIÈRE
uis
Auteur
Document
Catégorie
Uncategorized
Affichages
0
Taille du fichier
878 KB
Étiquettes
1/--Pages
signaler