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LA NUIT DES SPORTS DE WOLUWE-SAINT-LAMBERT
4 | 6 | 2016
P a t i n o i r e
du
P o s é idon
FORMULAIRE DE COMMANDE DE CARTES
Nom :
....................................................................................................................................................................................................................................................
Prénom :
..............................................................................................................................................................................................................................................
Adresse :
.............................................................................................................................................................................................................................................
Code postal :
..........................................................................
Localité :
..................................................................................................................................
Téléphone / GSM :......................................................................................................................................................................................................................
Courriel :..............................................................................................................................................................................................................................................
Club :
....................................................................................................................................................................................................................................................
COMMANDE :
.......................... carte(s) formule « repas + concert + soirée » .......................... carte(s) formule « concert + soirée » (à partir de 22h) x
TOTAL :
x
50
10
e /carte – soit ............................................. e
e /carte – soit ............................................. e
......................................................................
Ce montant sera payé (biffer la mention inutile):
• Par banque au compte BE70 2100 4338 5425
• En espèces au Poséidon (avenue des Vaillants 2 à 1200 Bruxelles)
Signature :
Merci de bien vouloir renvoyer ce formulaire par courriel à maryse.lienard@poseidon-wslw.be
ou par courrier au Poséidon asbl – avenue des Vaillants 2 à 1200 Bruxelles.
AT T E N T I O N : D AT E L I M I T E D E C O M M A N D E , L E 2 5 M A I 2 0 1 6 .
e
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