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Bulletin d`inscription

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RUN & BIKE
12 – 23 Kms
Dimanche 29 mai 2016
En partenariat avec
Epreuves ouvertes à tous à partir
de 15 ans : licenciés et non licenciés
Départ à 9h00
sur le terrain de la pépinière de MONTSOULT
Les coureurs à pied partent les premiers pour une boucle de 1.2 Km
Inscriptions sur place à partir de 8h00 ou sur site internet
Circuit empruntant les routes de :
Montsoult – Baillet en France – Maffliers
et les chemins forestiers de la forêt de l’Ile-Adam
Tarif inscription
par personne
adulte : 10€
– 18 ans : 5€
Informations : Bulletin
Lots à gagner – Tirage au sort
Remise des récompenses à partir de 11 h 30
Présence impérative pour participer au tirage.
d’inscription , règlement de la course, plan d’accès et plan du circuit,
sur notre site – usmbm-runandbike.fr
Contact : 01.34.69.86.36 - 06.08.42.45.38
RUN & BIKE
12 – 23 Kms
Bulletin d’inscription USMBM
RUN & BIKE – 29 Mai 2016
Parcours choisi
12 Kms
23 Kms
Equipier n°1
N° de licence :
Nom :
Date de naissance : __ __ / __ __ / __ __ __ __
Adresse :
Code Postal : __ __ __ __ __
Tel. : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Club :
Prénom :
Sexe : M
F
Ville :
Email :
Equipier n°2
N° de licence :
Nom :
Date de naissance : __ __ / __ __ / __ __ __ __
Adresse :
Code Postal : __ __ __ __ __
Tel. : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Club :
Prénom :
Sexe : M
F
Ville :
Email :
------------------------------------------------------Inscription par courrier avant le 20/05/2016
Chèque à l’ordre de :
« USMBM course à pied » joint au bulletin,
adressé à : Jean Macchietti
11, Allée Pauline 95560 MONTSOULT
Inscription en ligne
Jusqu’au 20/05/2016
(à minuit)
Retrait dossards (coureurs déjà inscrits)
le Samedi 28 Mai 2016 entre 14 et 18 h au DECATHLON de l’Isle-Adam - 95290
et Dimanche 29 Mai 2016 sur place à partir de 8h00
Renseignements et contacts
Jean MACCHIETTI : 06.08.42.45.38 - 01.34.69.86.36
Site : http://usmbm-runandbike.fr
E-mail : jean.macchietti@wanadoo.fr
Droit à l’image : Chaque conçurent autorise l'organisateur ainsi que ses partenaires à l’exploitation des
images prises pendant la compétition sur tous supports médiatiques à des fins promotionnelles,
commerciales et publicitaires.
• Remplir 1 bulletin (ou copie) par équipe de 2 coureurs.
• Chaque coureur doit présenter obligatoirement, soit une
licence sportive en cours de validité, soit un certificat médical
de moins d’un an avec la mention « apte à la course à pied »
• Montant Inscription :
10 € pour le coureur adulte
5€ pour le coureur de -18 ans
N° DOSSARD
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