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Bulletin d`inscription ici

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FORMULAIRE D’INSCRIPTION AU
CANICROSS DE MERLIMONT
Course faisant partie du challenge du chti
Course comptant pour les chiens d’or
Date de la course : Samedi 2 juillet 2016
Lieu : salle de l’office du tourisme, place de la chapelle Merlimont ; parcours dans les dunes et boisé
Retrait des dossards et contrôle vétérinaire à partir de : 8h30
Départs : 10h30 canicross 12h30 enfants 1 ; 12h45 enfants 2
Distance adulte : 5 km Distance benjamin : 2 km
Distance poussin : 1 Km
Date de clôture des inscriptions : 27 juin 2016
CONCURRENT
licence (ex : CNEAC, FFST, FSLC,…) : ________ N° _____________
COUREUR
Nom, prénom : _________________________________ Date de naissance : ________________
Adresse : ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
E-mail : ______________________________________________________________________
N° téléphone : ______________________________
Club : _____________________________________
CHIEN (âge minimum : 12 mois)
Nom : ________________________________Race : ____________________Mâle □ Femelle □
Affixe : __________________________________________Date de naissance : _____________
N° de tatouage ou puce : __________________________________
PAS D’INSCRIPTION SUR PLACE
Catégorie
Senior
Veteran 1
Veteran 2
Veteran 3
sexe
F
M
F
M
F
M
F
M
âge
CFS
CHS
CFV1
CHV1
CFV2
CHV2
CFV3
CHV3
18 à 39 ans
18 à 39 ans
40 à 49 ans
40 à 49 ans
50 à 59 ans
50 à 59 ans
60à 99 ans
60 à 99 ans
Catégorie
A.
Enfant 1
Enfant 2
Junior
âge
Fille
Garçon
Fille
Garçon
Fille
Garçon
CEF1
CEG1
CEF2
CEG2
CFJ
CHJ
7 à 10 ans
7 à 10 ans
11 à 14 ans
11 à 14 ans
15 à 17 ans
15 à 17 ans
Joindre à la demande d'inscription un chèque à l’ordre de l’ASLA :
- Un chèque de 6 euros pour les adultes et les juniors licenciés + la photocopie de la licence
- Un chèque de 8 euros pour les adultes et les juniors non-licenciés + certificat médical
- Un chèque de 3 euros pour les enfants licenciés + photocopie de la licence, 4 euros pour les enfants non
licenciés + certificat médical
Envoyer à : à Mme Thérèse LEBLANC 6,rue de Villers 62860 SAUDEMONT
Vous autorisez l’organisation ou le média professionnel partenaire à utiliser votre image prise lors
de la manifestation à des fins promotionnelles sportives uniquement. Dans le cas contraire, prévenir
lors du retrait du dossard
Autorisation parentale pour les mineurs
Je soussigné(e)……………………….., autorise mon enfant………………..à participer aux épreuves
de canicross et dégage les organisateurs de tout incident
En signant ce bulletin, j’atteste avoir pris connaissance du règlement FLSC en vigueur et m’engage à
le respecter.
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Signature:
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