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bulletin d`inscription du 10 km

IntégréTéléchargement
Ganelon Endurance Training 60 - Course à pied
get60clairoix@gmail.com
http://www.clairoix.fr/associations/get60-ganelon-endurance-training-60/
Inscription LES FOULEES DU GANELON 10 km
4 JUIN 2016 (7ème EDITION)
A REMPLIR LISIBLEMENT EN LETTRES MAJUSCULES
Compléter, signer et expédier avant le 28/05/16 à :
Secrétariat – GET 60
7, rue du Tour de Ville 60280 CLAIROIX
avec vos justificatifs (certificat médical ou copie de la licence 2015-2016, autorisation parentale) et votre
règlement par chèque à l’ordre de GET60.
10€ pour le 10 km, 12 € sur place (secrétariat de 17h00 à 18h30)
PRENOM :
NOM :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
VILLE :
Téléphone :
Email :
Sexe :
Date de naissance :
N° de licence 2015-2016 :
Nom de la fédération :
Nom du club :
En vous inscrivant vous déclarez avoir pris connaissance du règlement et en accepter toutes les conditions.
Ce règlement est téléchargeable à l’adresse suivante :
http://www.clairoix.fr/associations/get60-ganelon-endurance-training-60/.
En vous inscrivant vous certifiez exacts les renseignements portés sur le présent bulletin d’inscription.
Date : le
SIGNATURE* manuscrite obligatoire :
* pour les mineurs, signature obligatoire du représentant légal
Ne seront pris en compte que les engagements parvenus avec l’ensemble des documents demandés.
JOINDRE L’AUTORISATION PARENTALE TELECHARGEABLE POUR LES CONCURENTS MINEURS
http://www.clairoix.fr/associations/get60-ganelon-endurance-training-60/.
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