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Bulletin d`inscription - Enseignement Catholique

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Bulletin d’inscription à envoyer par email: sanah.alaanaya@segec.be
ou par courrier à la FoCEF Centrale, avenue E. Mounier 100 - 1200 Woluwé-St-Lambert
Au plus tard pour le 17 juin 2016
VOTRE INSCRIPTION
Les formations sont ouvertes à tous. Les inscriptions se feront par ordre d’arrivée.
Vous pouvez bien entendu vous inscrire dans une formation,
même si elle n’est pas organisée dans votre province.
N° : ……………… Intitulé : …………………………………………………………………………………
Si mon premier choix est complet, je m’inscris au module N° : ………………
Vos coordonnées personnelles
Ces informations sont indispensables pour la bonne gestion de votre inscription !
Mme o Melle o Mr o
NOM : ……………………………..……………
NOM d’épouse : ……………………………………..
PRENOM : ………………………………………
N° Matricule :
Rue : ……………………………………………………………………………………. N° :…… Bte : …….
Code postal : ….............. Localité : ……………………………………………………………………………
Mail personnel
: ……………………………………………………………………
Tél : ……………………....
GSM : ……………….
Fonction : ……………...
Cycle : ……………….
Coordonnées de l’école où vous exercez la charge la plus importante
Ecole : ………………………………………………………………………………………………………………...
Rue : …………………………………………………………
Code postal : ………….
N°: …….. Bte : ……..
Localité : ……………………………………..
Tél : …………………………... GSM : ………………………….
Fax : ………………………………..
Mail : ………………………………………………………………………………………...
Nom de la direction : ……………………………………………………………
Date et signature de l’enseignant
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