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bulletin d`adhésion 2016/2017

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AS ORTF RHONE
BULLETIN D'ADHESION 2016/2017
Création
Renouvellement
Nom :
N° Carte US ORTF :
Prénom :
Si Enfant ou Conjoint, mettre le Nom et Prénom de l'Agent :
Sexe :
E-Mail :
Date de Naissance :
Adresse :
F
M
Téléphone :
Lieu ou Région de Travail :
Agent
Société :
F3
Lyon
Conjoint
F2
Clermont
Enf-18 Ans
FTR
St-Etienne
Enf+18/-25 Ans
FTPUB
TDF
RF
Ext
CIR
EXT
Activités de Sections (mettre le nom d'une seule activité sauf pour la salle de Gym. F3 ci-dessous)
GymF3 Mardi(1)
GymF3Jeu(2)
Gym Tai SoF3(3)
Nom autre Activité :
Gym PilatesF3(4)
YogaF3(5)
Date :
ZumbaF3(6)
Signature :
Joindre un chèque libellé : "AS ORTF RHONE" les bulletins doivent nous parvenir avant le 30 novembre 2016
Attestation d'Inscription Enfant ou Agent (remboursement activité extérieure)
Nom de l'Organisme :
Nom de l'Activité Sportive :
Atteste que la personne ci-dessus
Est inscrit(e) pour la période du :
au :
Le montant TOTAL de l'inscription
s'élève à :
Fait à :
……………….. Euros
Le :
Cachet de l'organisme et signature du responsable
Association Sportive ORTF Rhône, France 3 Rhône-Alpes, 14 Rue des Cuirassiers, 69003 Lyon
Michel Colon (Président) tél. : 04.78.14.62.20 – email : michel.colon@francetv.fr
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