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Bulletin d`Adhésion - Les-Baux-de-Provence

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Le Cercle des Artistes de la vallée des Baux
Association soumise à la loi du 1 juillet 1901 et au décret du 16 août 1901
er
Mas des Figues
2643 Vieux chemin d’Arles – 13210 – Saint-Rémy-de-Provence
Tel : 04.32.60.00.98 / 06.08.42.77.76
philippeartiste@gmail.com - http://lesbauxartsdesalpilles.eu/
----------B u l l e t i n
d ‘ A D H E S I O N----------
Ecrivez en lettres capitales SVP
L'adhésion permet de devenir membre du Cercle des Artistes de la vallée des Baux
et de participer aux assemblées générales.
Adhérent : ¨ Monsieur ¨ Madame ¨ Mademoiselle¨
Nom : .............................................................................................................................
Prénom : ........................................................................................................................
Adresse : .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
N° tél : ......................................... E-mail : …………………………………………………
Déclare adhérer au Cercle des Artistes de la vallée des Baux et demande que lui soit
délivré pour l’année 2016 :
□
□
□
□
Une carte de soutien
10 €
Une carte de membre
20 €
Une carte de grand bienfaiteur
…. €
Une carte de bienfaiteur
40 €
Et à ce titre, je déclare reconnaître l’objet de l’association et en avoir accepté les
statuts ainsi que le règlement intérieur qui sont mis à ma disposition dans les locaux
de l’association. J’ai pris note des droits et des devoirs des membres de
l’association.
Ci-joint un chèque de ............. € libellé à l’ordre du Cercle des Artistes de la vallée
des Baux.
Fait à …………..…………….…, le……….. …………….. 2016
Les informations recueillies sont nécessaires pour l’enregistrement de votre adhésion, mais conformément à la loi « informatique et libertés » du 6
janvier 1978 vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles vous concernant.
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