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Bulletin d`Adhésion Burdigalais 2016-2017

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Les Burdigalais
Bulletin d’Adhésion
Saison 2016 – 2017
Nom :
Prénom :
Adresse :
Téléphone :
Mail
(en script) :
Montant de l’adhésion à régler pour la saison 2016/2017 =
10€
Abonnement pour les matches du Top 14 et Coupe d’Europe : 210 € (sous
Option : Adhésion + Abonnement « pack Burdigalais » : 220€
OUI
Paiement en : une seule fois =
Deux fois
=
Trois fois
=
Dépôt des chèques :
le 10
ou
le 30
réserve)
NON
du mois (entourer votre choix)
Signature
(+Signature des parents pour les mineurs)
Merci de renvoyer ce bulletin
et le règlement à l’adresse suivante :
Les Burdigalais
25 rue Delphin Loche
33130 BEGLES
Réservé à l’association
N° de carte Adhérent
N° Carte Abonnement Chaban
N° Carte Abonnement Matmut
Club des Supporters de l’UBB – Les Burdigalais – N° W332003125
25, rue Delphin Loche 33130 BEGLES
www.lesburdigalais.com – mail : lesburdigalais@hotmail.fr – Tél : 06 95 82 18 32
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