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Autorisation parentale

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A.D.P.P.S.
A.D.P.P.S.
5,ruedel’harmonie
75015Paris
Siret:80117426900010
AUTORISATIONPARENTALE
Je soussigné …………………………………………………………….. (nom et prénom)
demeurant à …..…………………………………………………………………. (adresse)
et agissant en qualité de ………………, autorise mon fils ma fille
………………………………………………….…………………………………………….
à faire un cours d’essai le …………………………. de SAVATE Boxe Française au
sein du club A.D.P.P.S.
Je suis conscient des risques encourus par la pratique de cette discipline.
Je certifie avoir l’autorité parentale sur cet enfant.
Fait à …..…...........….... le …………….…………….
Signature : ............................................
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