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Autorisation parentale - Soutien scolaire à Niort

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CADRE RESERVE A SUPERMATHS:
:
:


FICHE D’INSCRIPTION 2016-2017
DECLARE AUPRES DU RECTORAT
8 RUE DU REMPART – NIORT
www.supermaths.com
05.49.24.85.24
Autorisation parentale
OBLIGATOIRE pour les mineurs
(même si vous avez déjà rempli cette fiche l'année dernière)
Nom de l’élève : ………………….. Nom des parents (si différent) : …………………………
Prénom : …………………………... Date de naissance : ……………………………………...
Classe : ……………………………. Etablissement : ………………………………………….
Adresse parentale : ………………………………………….………………………………….
CODE POSTAL : ………………….. VILLE :…………………………………………………
Téléphone Parent : ………..…………… En cas d’urgence (téléphone) : ………………….
Téléphone Elève : ………..……………….................
Adresse e-mail Parent : ……………………………….............….@............................……
Adresse e-mail Elève : ……………………………….............….@............................……
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Je souhaite être informé(e) par e-mail des offres de cours et de stages : oui/non
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 déjà venu
 par les pages jaunes
 par les journaux ou tracts
 par Internet
 vitrine
 par des amis ou collègues: Nom (pour notre offre de parrainage)………………..
Formules
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Suivi hebdomadaire
ou aide ponctuelle :
à chaque séance
à réception de la facture adressée par Supermaths
Stage :
à la fin du stage lors du bilan
Avez-vous une prise en charge par votre Comité d’Entreprise?
 OUI
 NON
 JE NE SAIS PAS
Indiquer le nom de l’entreprise concernée : …………………………………………...
Je soussigné(e) …………………………… reconnais avoir reçu un exemplaire du règlement
intérieur et de la fiche de renseignements, et, autorise mon enfant à assister aux cours de
soutien scolaire.
DATE ET SIGNATURE
Faire précéder de la mention " Bon pour accord "
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aux données vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit, il vous suffit de nous écrire à
cours@supermaths.com
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Supermaths, 8 rue du Rempart- 79000 NIORT ou par e-mail :
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