close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

2016_2017_DUI_écoles privées_Mercredi après - Espace

IntégréTéléchargement
-VERSION ECOLE PRIVEECadre réservé à l’Administration
N° de Famille :
Dossier reçu le :
ANNEE SCOLAIRE 2016/2017
Centre de loisirs du mercredi après-midi
Et les vacances scolaires
DOSSIER UNIQUE D’INSCRIPTION (DUI)
(1 fiche FOYER et 2 fiches ENFANT)
A compléter si besoin selon le nombre d’enfants
RETOUR avant le 5 juillet 2016
Dépôt
Au sein des services :
- Education - 1 rue du Dr Gallouëdec
- Mairie Annexe de Pontlieue - 21 rue des Tilleuls
Ou
Par voie postale
HOTEL DE VILLE
Service Education
CS 40 010
72 039 LE MANS CEDEX 9
Cadre réservé à l’Administration
Pièces manquantes : - justificatif de domicile
- justificatifs de ressources
- détail :
Relance effectuée le :
Observation :
Conformément à la loi Informatique et liberté, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des informations
transmises. Pour exercer ce droit, vous pouvez en faire la demande écrite auprès du Maire de la Ville du Mans.
MON FOYER (1 fiche par foyer)
-VERSION ECOLE PRIVEE-
ADRESSE DU FOYER où vit (vivent) l’(les) enfant(s) - Fournir photocopie du justificatif de domicile de moins de 3 mois
ENFANTS PRESENTS AU SEIN DU FOYER
Nom
Prénom
Date de naissance
Fille / Garçon
1
2
3
4
5
Représentant 1
Monsieur
Situation familiale :
Madame
NOM
Prénom
Date de naissance
Tél Fixe :
Tél portable :
Adresse mail :
En activité
En recherche d’emploi
Retraité
Autre
Nom et adresse de l’employeur
Représentant 2
Monsieur
Situation familiale :
Madame
NOM
Prénom
Date de naissance :
Tél Fixe :
Tél portable :
Adresse mail :
En activité
En recherche d’emploi
Retraité
Autre
Nom et adresse de l’employeur
MON TARIF (cocher la case correspondante)
Je fournis les pièces justificatives afin que l’administration calcule les tarifs en fonction de mes ressources
Je ne communique pas le montant de mes ressources et j’accepte que le tarif maximum me soit appliqué.
signature
NOM/Prénom du représentant payeur des factures :
(sans précision, le représentant 1 sera mis par défaut)
LES PIECES A FOURNIR (photocopies obligatoires)
Un justificatif de domicile où réside l’enfant : facture eau, gaz, électricité datant de moins de 3 mois (à défaut ou en
cas de déménagement récent : quittance de loyer HLM ou contrat de location ou pièce justifiant une accession à la propriété)
Copie de l’avis d’imposition 2015 sur les revenus 2014 - Si changement de situation professionnelle (perte ou nouvel
emploi) : fournir attestation Pôle Emploi, notification d’indemnisation journalière, copie des 3 derniers bulletins de salaire, etc.
Avis de paiement CAF datant de moins de 3 mois indiquant le montant de chaque prestation perçue
Si changement de situation familiale récent : Livret de famille, jugement de divorce, attestation de séparation …
En cas d’absence ou de manque de pièces justificatives, le tarif maximum sera appliqué.
Numéro allocataire CAF (ou autre organisme prestataire) OBLIGATOIRE
NOM et prénom de l’allocataire :
Numéro allocataire :
J’autorise la Ville du Mans à recueillir des informations me concernant auprès de ma CAF, dont mes ressources, afin de vérifier mon
éligibilité aux tarifications spéciales et de simplifier mes démarches.
Personnes de + 16 ans autorisées à venir chercher le (les) enfant(s)
Nom
Prénom
1
2
3
Téléphone
DECLARATION(S) SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e) déclare exacts les renseignements portés sur ce DUI.
J’autorise les prises de vues et l’utilisation des images de mon (mes) enfant (s) – à titre gracieux- par la Ville du Mans.
Je prends connaissance que des sorties nécessitant un déplacement sont susceptibles d’être organisées dans le cadre des activités
périscolaires et extrascolaires.
J’accepte que le responsable de l’activité prenne les mesures nécessaires en cas d’urgence médicale pour mon (mes) enfant(s).
Fait à :
Signature
Le :
Conformément à la loi Informatique et liberté, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des informations
transmises. Pour exercer ce droit, vous pouvez en faire la demande écrite auprès du Maire de la Ville du Mans.
-VERSION ECOLE PRIVEE-
MON ENFANT (1 fiche par enfant)
NOM : __________________
Prénom : ________________
Fille
Garçon
Date de naissance : ___ / ___ / _______
Ecole fréquentée en septembre 2016 : ____________________________________________
2. RESERVER POUR L’ANNEE
Les modifications de réservation et les besoins ponctuels devront être
portés à la connaissance des services
dans un délai de 15 jours ouvrables.
1. INSCRIRE
En cochant
les cases de votre choix.
Date de prise en compte :
Centre de loisirs du
Mercredi après-midi
Merci de préciser ci-dessous:
oui
⇒ La modalité d’accueil
AVEC repas (acheminement par la famille)
Merci de préciser le NOM du Centre de loisirs
__________________________________________________________
SANS repas (sans acheminement)
Merci de préciser le NOM du Centre de loisirs
__________________________________________________________
Tous les mercredis de l’année scolaire
⇒ La fréquence de votre
besoin
Ponctuellement en réservant 15 jours à l’avance via l’espace famille ou le Coordinateur
Je récupère mon enfant au Centre de loisirs des ETANGS CHAUDS entre 17h et 18h30
⇒ Retour du Centre de loisirs
des ETANGS CHAUDS
Il prend le car et je n’ai pas le choix de l’arrêt de retour (indiqué sur la carte transport remise
ultérieurement)
Vacances scolaires
2016/2017
(réserver auprès du service Enfance,
Jeunesse et Sports)
SI OUI, merci de préciser le NOM du Centre de loisirs :
oui
___________________________________________________
LES AUTORISATIONS
J’autorise mon enfant à rentrer seul après les activités
périscolaires (à partir du CP seulement)
signature
oui
non
RENSEIGNEMENT SANITAIRES
NOM du Médecin traitant : _____________________ DT POLIO (obligatoire) Date du dernier rappel : _____ / _____ / _________
En cas d’allergie ou de maladie chronique nécessitant un traitement médical particulier : Projet d’Accueil Individualisé (PAI)
En cours : Oui Non
Si oui, préciser : Allergie Alimentaire : Oui
Non
Médical ou autres (animaux, plantes, pollen, etc.) : Oui Non
Nouveau PAI : Oui
Non Si oui, prendre contact avec le Service Education (Tél. 02.43.47.38.90
Votre enfant a-t-il besoin d’un accompagnement médical (diabète, hémophilie, asthme, etc.) : Oui
Votre enfant a-t-il besoin d’un accompagnement spécifique (handicap moteur ou autre) : Oui
Non
Non
A-t-il une notification MDPH (Maison Départementale des Personnes Handicapées de la Sarthe): Oui
Non
Si oui, bénéficie-t-il d’une AVS (Auxiliaire Vie Scolaire) sur temps scolaire : Oui
Non (Joindre une copie de la notification MDPH).
Conformément à la loi Informatique et liberté, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des informations
transmises. Pour exercer ce droit, vous pouvez en faire la demande écrite auprès du Maire de la Ville du Mans.
-VERSION ECOLE PRIVEE-
MON ENFANT (1 fiche par enfant)
NOM : __________________
Prénom : ________________
Fille
Garçon
Date de naissance : ___ / ___ / _______
Ecole fréquentée en septembre 2016 : ____________________________________________
2. RESERVER POUR L’ANNEE
Les modifications de réservation et les besoins ponctuels devront être
portés à la connaissance des services
dans un délai de 15 jours ouvrables.
1. INSCRIRE
En cochant
les cases de votre choix.
Date de prise en compte :
Centre de loisirs du
Mercredi après-midi
Merci de préciser ci-dessous:
oui
⇒ La modalité d’accueil
AVEC repas (acheminement par la famille)
Merci de préciser le NOM du Centre de loisirs
__________________________________________________________
SANS repas (sans acheminement)
Merci de préciser le NOM du Centre de loisirs
__________________________________________________________
Tous les mercredis de l’année scolaire
⇒ La fréquence de votre
besoin
Ponctuellement en réservant 15 jours à l’avance via l’espace famille ou le Coordinateur
Je récupère mon enfant au Centre de loisirs des ETANGS CHAUDS entre 17h et 18h30
⇒ Retour du Centre de loisirs
des ETANGS CHAUDS
Il prend le car et je n’ai pas le choix de l’arrêt de retour (indiqué sur la carte transport remise
ultérieurement)
Vacances scolaires
2016/2017
(réserver auprès du service Enfance,
Jeunesse et Sports)
SI OUI, merci de préciser le NOM du Centre de loisirs :
oui
___________________________________________________
LES AUTORISATIONS
J’autorise mon enfant à rentrer seul après les activités
périscolaires (à partir du CP seulement)
signature
oui
non
RENSEIGNEMENT SANITAIRES
NOM du Médecin traitant : _____________________ DT POLIO (obligatoire) Date du dernier rappel : _____ / _____ / _________
En cas d’allergie ou de maladie chronique nécessitant un traitement médical particulier : Projet d’Accueil Individualisé (PAI)
En cours : Oui Non
Si oui, préciser : Allergie Alimentaire : Oui
Non
Médical ou autres (animaux, plantes, pollen, etc.) : Oui Non
Nouveau PAI : Oui
Non Si oui, prendre contact avec le Service Education (Tél. 02.43.47.38.90
Votre enfant a-t-il besoin d’un accompagnement médical (diabète, hémophilie, asthme, etc.) : Oui
Votre enfant a-t-il besoin d’un accompagnement spécifique (handicap moteur ou autre) : Oui
Non
Non
A-t-il une notification MDPH (Maison Départementale des Personnes Handicapées de la Sarthe): Oui
Non
Si oui, bénéficie-t-il d’une AVS (Auxiliaire Vie Scolaire) sur temps scolaire : Oui
Non (Joindre une copie de la notification MDPH).
Conformément à la loi Informatique et liberté, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des informations
transmises. Pour exercer ce droit, vous pouvez en faire la demande écrite auprès du Maire de la Ville du Mans.
Auteur
Документ
Catégorie
Без категории
Affichages
0
Taille du fichier
120 Кб
Étiquettes
1/--Pages
signaler