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Autorisation stage cirque

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AUTORISATION
PARENTALE
Je soussigné(e), Madame,
Monsieur (1) (nom, prénom)
……………………………………………………………………………………………………………………………
Père, Mère, Tuteur (1) légal de l’enfant (nom, prénom)
……………………………………………………………………………………………………………………………
Né(e) le
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A
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Résidant à
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 Autorise mon enfant à participer au stage cirque organisé par Accueil de Loisirs CENTRE
AERE SAINTE VICTOIRE – MAIRIE DE VAUVENARGUES avec la participation de la Cie
Estockfish
Du 18 Juillet 2016 au 22 Juillet 2016 à VAUVENARGUES
 Autorise les organisateurs à prendre, si besoin est, toute rendues nécessaire par l’état de
santé de mon enfant et m’engage dans ce cas à rembourser les frais pouvant en résulter
 Autorise, le cas échéant, mon enfant, à pratiquer l’ensemble des activités proposées sous
la surveillance d’un encadrant qualifié.
Fait le :
……………………………………………………………………………………………………………………………
A:
……………………………………………………………………………………………………………………………
Signature :
(1) Rayé la mention inutile
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