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autorisation parentale juillet 2016

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AUTORISATION PARENTALE JUILLET 2016
Je soussigné(e), Madame, Monsieur (1) (nom, prénom)
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Père, Mère, Tuteur (1) légal de l’enfant (nom, prénom)
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Né(e) le
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A
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Résidant à
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……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
 Autorise mon enfant à participer aux activités sportives organisées par Accueil de Loisirs
CENTRE AERE SAINTE VICTOIRE – MAIRIE DE VAUVENARGUES dans le cadre de son
fonctionnement, soit du 6 Juillet 2016 au 29 Juillet 2016 à VAUVENARGUES
 Autorise les organisateurs à prendre, si besoin est, toute rendues nécessaire par l’état de
santé de mon enfant et m’engage dans ce cas à rembourser les frais pouvant en résulter
Fait le :
……………………………………………………………………………………………………………………………
A:
……………………………………………………………………………………………………………………………
Signature :
(1) Rayé la mention inutile
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