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cette fiche - Football Club de Cournon d`Auvergne

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DOSSIER D’INSCRIPTION F.C.COURNON D’AUVERGNE
SAISON 2016 – 2017
Merci de retourner le dossier complet à votre éducateur
Ou au Secrétariat Complexe Sportif Joseph et Michel GARDET
1 Allée des Sports
63800 Cournon d’Auvergne
DOCUMENTS A FOURNIR
NOUVELLE INSCRIPTION
Demande de licence signée par le médecin
1 photo d’identité ou possibilité de prise sur place
1 copie carte d’identité recto/verso ou passeport ou livret de famille
Chèque à l’ordre du F.C.C.A (possibilité d’étalement en 4 fois
maxi). Sans paiement pas de licence, ni d’équipement.
Le dossier d’inscription dûment rempli et signé
RENOUVELLEMENT
Demande de licence signée par le médecin
1 photo d’identité ou possibilité de prise sur place
Chèque à l’ordre du F.C.C.A (possibilité d’étalement en 4
fois maxi). Sans paiement pas de licence, ni d’équipement.
Le dossier d’inscription dûment rempli et signé
LE (LA) LICENCIE (E)
AUTORISATIONS
Nom : ………………………………....... Prénom : .....................................
Je soussigné(e)
Date et lieu de naissance : ...........................................................................
...........................................................................
Adresse : …………………………………………………………………………..
 Autorise mon enfant mineur à suivre les activités du
………………………………………………………………………………………
F.C.C.A
Téléphone (mère) : Fixe……………………….Portable ……………………..
 Autorise mon enfant mineur à prendre les moyens de
Téléphone (père) : Fixe………………………..Portable ………………….......
transport du club
Téléphone portable (licencié) : ……………………………………….................
 Autorise le FCCA à prendre en photo le licencié lors des
Adresse mail (mère) : ……………………………………………………………..
activités du Club et à les utiliser gratuitement sur différents
Adresse mail (père) : ……………………………………………………………...
supports (Calendrier, programmes, site Internet du club)
Adresse mail (licencié) : …………………………………………………………..
Profession et employeur de la mère : …………………………………………...
Profession et employeur du père : ………………………………………………
PARTICIPATION A LA VIE DU CLUB
Votre enfant suit-il un traitement médical particulier ?
Je souhaite participer à la vie du club :
……………………………………………………………………………………
Votre enfant est il allergique ? ………………………………………………..
En cas d’urgence, dans quel établissement souhaitez-vous que votre
 En devenant accompagnateur(DAE) (licence 35 €)
 En participant à l’organisation des manifestations
sportives ou festives (Tournois, stages …)
enfant soit pris en charge ?
 Centre Hospitalier
 Clinique
N° sécurité Sociale : …………………………………………………….
REGLEMENTS
 Je souhaite recevoir une attestation de paiement
 En faisant bénéficier de vos relations au club
(recherche partenaires)
 En devenant partenaire du club
Fait à ……………………….. .. Le ……………….......2016
Modalités de règlement :
 Chèque
 Espèces
 Chèque Vacances
 Caf
 Date de règlement :
Observations :
Signature du représentant légal précédée de la mention « lu et approuvé »
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