close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

Bulletin d`inscription

IntégréTéléchargement
Bulletin d’inscription
Envoyez dès à présent ce bulletin d’inscription accompagné des documents demandés à :
ADESA – 13 rue Fernand Léger – 75020 Paris
adesa@adesa.asso.fr
01 43 13 11 39
Médecin installé
Médecin thésé
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° RPPS (obligatoire) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N°ADELI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Initiation à l’échographie en ateliers pratiques
MOOC* Adesa : formation en ligne
Ces formations vous sont proposées dans le cadre du FAF-PM,
elles sont réservées aux médecins généralistes libéraux et à leurs remplaçants.
Elles sont gratuites et non indemnisées.
Ces programmes vous sont proposés dans le cadre de l’OG DPC.
Ils sont indemnisés 517,50 € (dans la limite de votre enveloppe).
Je souhaite m’inscrire à (au choix) :
Référence
Dates
161601007018 session 01
2/3 septembre 2016
161601007018 session 02
14/15 octobre 2016
161601007018 session 03
18/19 novembre 2016
Lieu
Parc zoologique de Vincennes
75012 Paris
Visite du parc offerte
N’oubliez pas de créer votre compte personnel sur www.mondpc.fr
et de vous inscrire en ligne.
Pour créer votre compte, pensez à vous munir au préalable :
- d’une adresse électronique
- de votre N° RPPS ou N° ADELI
Pour toute demande de renseignements, n’hésitez pas à nous contacter :
- par téléphone au 01 43 13 11 39
- par mail à adesa@adesa.asso.fr
Je souhaite m’inscrire à :
Conditions d’inscription à une formation FAF-PM :
TitreRéférence OG DPC
Je suis médecin installé, je joins :
Spirométrie en médecine générale
14161600001 session 01
Ostéoporose en médecine générale
14161600002 session 01
- une feuille de soins barrée
- un chèque de caution de 250 € à l’ordre d’ADESA
- l’attestation de versement relatif à la contribution FAF délivrée par l’URSSAF (2015, à défaut 2014)
Je suis médecin remplaçant, je joins :
- la copie du contrat d’un remplacement (dûment validé par l’Ordre des Médecins) relative à une activité antérieure à la date
de formation, au cours de l’une des deux années d’exercice N ou N-1
- un chèque de caution de 250 € à l’ordre d’ADESA
- l’attestation de versement relatif à la contribution FAF délivrée par l’URSSAF (2015, à défaut 2014)
La formation est gratuite. Les repas et les collations sont pris en charge par ADESA.
Si la distance entre votre lieu d’exercice et le lieu de la formation est supérieure à 100 kms, la nuit comprise entre les 2 jours est prise en charge par ADESA.
Je souhaite une chambre entre les 2 jours de la formation
Le chèque de caution me sera rendu à l’issue de la formation. Il restera acquis à ADESA à titre de dédommagement des frais
engagés, en cas d’annulation de ma part (quel qu’en soit le motif) moins de 30 jours calendaires avant la formation, ou en cas
de non participation à la totalité de la formation. Cette somme fera alors l’objet d’un reçu fiscal.
ADESA me délivrera à l’issue de la formation une attestation de participation.
Conditions d’inscription aux programmes OG DPC :
Pour les médecins libéraux conventionnés en exercice :
- Une feuille de soins barrée,
- Un chèque de caution de 250 € à l’ordre d’ADESA.
Pour les médecins remplaçants thésés :
- Une copie de l’inscription à l’Ordre des Médecins,
- Un chèque de caution de 250 € à l’ordre d’ADESA.
Le chèque de caution me sera rendu à l’issue de la formation. Il restera acquis à ADESA à titre de
dédommagement des frais engagés, en cas d’annulation de ma part (quel qu’en soit le motif) moins de
30 jours calendaires avant la formation, ou en cas de non participation à la totalité de la formation. Cette
somme fera alors l’objet d’un reçu fiscal.
ADESA me délivrera à l’issue de la formation une attestation de participation.
(*) : Massive Online Open Course
Auteur
Документ
Catégorie
Без категории
Affichages
0
Taille du fichier
99 Кб
Étiquettes
1/--Pages
signaler