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Bulletin engagement 2016 - RALLYE HIVERNAL DES HAUTES

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10ème Montée Historique d’Orcières 1850
27 et 28 août 2016
BULLETIN D’ENGAGEMENT
A renvoyer avant le lundi 15 août 2016
Cadre réservé à l’organisation
Date réception
Règlement
Repas suppl.
Samedi
Dimanche
SOLO
DUO
CONDUCTEUR
N°
VEHICULE
NOM
Marque / Modèle
Prénom
Cylindrée cm3
Adresse
Année (date 1
Code Postal -Ville
Immatriculation actuelle
ère
Téléphone fixe /
mobile
Taille T. Shirt
immat.)
____/_____/_____/______/____
N° carte verte assurance
06 /______/_____/______/____
E-mail (pour
confirmation
engagement)
Compagnie Assurance
N° permis de conduire
Date du Permis de conduire
Joindre OBLIGATOIREMENT les photocopies de PERMIS DE CONDUIRE, CARTE GRISE, CARTE VERTE D’ASSURANCE
Taille T. Shirt
XXL
XL
L
Ass. Rallye Hivernal des Hautes Alpes
Les Fauberts – 05260 FOREST SAINT JULIEN
06 82 80 50 90 (après 19 h) ou 06 80 31 07 15 Fax : 04 92 50 70 55
rallyeneigehautesalpes@gmail.com
M
Formule DUO
Formule SOLO
Repas supplémentaires
200.00 €
160.00€
Buffet samedi soir
Adulte : 20.00€
Enfant (-12 ans) : 10.00€
Repas dimanche midi
Adulte : 20.00€
Enfant (-12 ans) : 10.00€
Pour deux personnes comprenant :
- 2 accès Buffet du samedi soir
- 2 Petits déjeuners du dimanche matin
- 2 Repas du dimanche midi
-
Pour une personne comprenant :
1 accès Buffet du samedi soir
1 Petit déjeuner du dimanche matin
1 Repas du dimanche midi
A REGLER
Repas accompagnant
Frais inscription
BUFFET SAMEDI SOIR
DUO
200.00€
Adulte :
Nb...... …
X 20 € = ..............€
Enfant (-12 ans): Nb..........
.... X 10 € = …...........€
Engagement :
Repas Accomp. :
……………. €
+
............... €
REPAS DIMANCHE MIDI
SOLO
160.00€
Adulte :
Nb...... …
X 20 € = ..............€
Enfant (-12 ans): Nb..........
.... X 10 € = …...........€
Total à régler :
…………… €
Toute demande ne sera prise en compte que si elle est accompagnée du règlement des droits d’engagement libellé à
Association Rallye Hivernal des Hautes Alpes
J’atteste que mon véhicule est conforme aux règles de sécurité et qu’il est assuré. Je m’engage à respecter l’ensemble des règles du code de la route, notamment en ce qui
concerne la vitesse et la consommation d’alcool. Chaque participant assumera sa propre responsabilité.
Je déclare avoir pris connaissance et accepter tous les termes du règlement de la manifestation.
Information importante :
Il sera admis un passager par véhicule, sur dérogation exceptionnelle accordée par le Directeur de la Manifestation.
Tout participant désirant admettre un passager à bord de son véhicule pour les montées de démonstration, devra remplir un formulaire lors des vérifications
administratives. Il devra obligatoirement fournir à l’organisateur l’original et la photocopie d’une pièce d’identité du passager.
Rappel : les enfants de moins de 10 ans ne sont pas admis comme passager.
Date : ______________________2016
Signature
(Précédée de la mention Lu et approuvé).
Ass. Rallye Hivernal des Hautes Alpes
Les Fauberts – 05260 FOREST SAINT JULIEN
06 82 80 50 90 (après 19 h) ou 06 80 31 07 15 Fax : 04 92 50 70 55
rallyeneigehautesalpes@gmail.com
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