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Activités « Forme - Olympic Club Grangeois

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OCG
FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION
EVEIL DE L’ENFANT - Saison 2016-2017
Votre
identité
PHOTO
OBLIGATOIRE
même ancien
adhérent
NOM :
Prénom

Date de naissance
Port
Voie/rue :
CP
Attestation CE
oui
VILLE
non
Email (en Majuscules)
Je soussigné(e) père, mère, tuteur (nom et prénom)……………………………………………………….



Autorise l’OCG à prendre les mesures d’urgence en cas d’accident de mon enfant,
Conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et au nom, autorise l’OCG à fixer,
reproduire, représenter les photographies et films de mon enfant pris lors des activités de
l’association (revues, site internet, publication dans la presse écrite, blog),
Accepte le règlement du club.
 renoncer
 souscrire
Déclare :
à l’assurance facultative individuelle Activité (art L321-4 du code du sport)
En cas de souscription, option choisie :
(Montant à rajouter à l’inscription)
 Mini
 Midi
 Maxi
2€
3.90 €
5.70 €
Date……/……../2016
SIGNATURE
Personne à prévenir
en cas d’accident:
Nom
Tel :
1er enfant
115 €
Activités
Activités
2eme
enfant
95 €
3eme
enfant
75 €
Mercredi 9h15-10h00
Eveil des 1er pas 12/24 mois
Mercredi 10h15-11h00
Samedi 9h00- 9h45
Eveil 1
2013
Samedi 10h00-10h45
Éveil 2
2012
Samedi 11h00-11h50
Mini Gym
2011
Mercredi 13h30-14h30
Éveil à la danse
4-6 ans
Jeudi 17h00–17h45
(classique)
Cadre réservé à l’O C G
Date du certificat médical :
(postérieur au 01/07/2016)
 Nouvel Adhérent
 Adhérent 2015/2016
 Moniteur/aide
 Adhérent antérieur
 Juge
 Membre du Bureau
Chèques vacances :……………..X……=
Règlements
N°
BANQUE
N°
N°
Carte M’RA :
Code Etablissement
TOTAL
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