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BULLETIN D’INSCRIPTION
SUR ABONNEMENT MENSUEL POUR LES MOIS DE
JUIN, JUILLET et AOUT 2016 (3 mois)
45€/personne: adhérent, conjoint, ayant droit (15€ X 3)
90€/personne : invité (30 € X 3)
N° ADHERENT (OBLIGATOIRE) :
NOM :
DIRECTION/ADRESSE BUREAU :
MAIL BUREAU :
TEL BUREAU :
TEL GSM PERSO (OBLIGATOIRE) :
PRENOM :
POUR PLUS D’INFO SUR LES PRESTATIONS ET LES NIVEAUX, MERCI DE CONTACTER
LE PARTENAIRE SALSA REUNION KIZOMBA : 0692 007 737
Merci de cocher – Planning doc ci-joint
KIZOMBA
DEB.
KIZOMBA
INTER.
SALSA
DEB.
SALSA
INTER.
BACHATA
TOUS
NOVEAUX
Lundi - Urban Sport OI - Saint Denis
Mardi – Gare du Nord – Saint Denis
Mercredi – Five - Saint Pierre
Jeudi – Physic 2000 – Saint Paul
Vendredi – Le Duplex – Saint Pierre
NOMBRE TOTAL PERSONNES : .......
45 € X ..... NBRE adh, conjoint, ayant droit = ....... € /90 € X ..... NBRE invité =....... €
MONTANT TOTAL : ...... €
Nom/Prénom du conjoint ou ayant droit .................................................
CHEQUE N° ......... NOM – PRENOM / EMETTEUR CHEQUE ...................
ATTENTION : 20 places maxi
Date limite d’inscription : jeudi 20 juin 2016
Transmettre bulletin inscription + chèque (ordre APCGR) par mail à Dkim.mete@cg974.fr en
précisant dans l’objet : « Inscription Salsa Réunion Kizomba »
Envoyer les originaux par courrier : APCGR –– 5, Rue Rontaunay 97400 Saint Denis
Pas de remboursement possible !!!
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