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" دﻴﻨﺎر اﻟﺒرﻴد ﻓﻴزا إﻟﮐﺘرون " ﻤطﻟب ﺒطﺎﻗﺔ اﻟدﻓﻊ اﻟوطﻨ

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3
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DEMANDE DE CARTE NATIONALE DE PAIEMENT
« DINARPOST VISA ELECTRON »
! - !
/
N° du Compte Courant Postal
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RESERVE A LA PERSONNE
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Nom et Prénom
Date et lieu de Naissance
..
Carte d'Identité Nationale N° .
Délivrée à
Profession
le
..
..
Revenu Mensuel Net
..
Adresse personnelle
..
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Code postal
Ville
Tél
.
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Fax
..
'
Je sollicite l'utilisation de ma carte pour paiement sur Internet
(
)
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RESERVE A LA PERSONNE
Raison sociale
#
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Activité
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#0-
..
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Fax
..
Nom, prénom et qualité du représentant légal
..
..
#1
.
&
..
'
Je sollicite l'utilisation de ma carte pour paiement sur Internet
Je déclare avoir lu et accepté sans réserves
les conditions générales notifiées dans
la présente demande
A………………………..…………………, le ………………………………………….
2
Imprimé téléchargé par internet
RESERVE A LA POSTE TUNISIENNE
'
#-
..
Siège social
Tél
*
#"
..
Numéro d'immatriculation au registre de commerce
Matricule fiscal
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Date de création ..
Forme juridique
+ ,
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9
36 7
8
LA POSTE TUNISIENNE, un souci constant pour mieux vous servir
,
.
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Centre Monétique
+ ,
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Le Chef du Bureau de
Poste
!
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