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(ré)inscription - ateliers municipaux d`arts plastiques 2016/2017

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(RÉ)INSCRIPTION - ATELIERS MUNICIPAUX D’ARTS PLASTIQUES
2016/2017
Mineur 
ÉLÈVE :
Majeur 
NOM et Prénom de l’élève : ______________________________________________________________
Féminin  Masculin 
Date de naissance : ____/ _____/ ______
Niveau scolaire : __________________________________
Adresse : __ ___________________________________________________________________________
CP : ___________________ Ville
_______________________________________________________
Adresse mail de l’élève : __________________________________
REPRÉSENTANT 1 :
NOM et Prénom: ______________________________________________________________________
Adresse : __ ___________________________________________________________________________
CP : ___________________ Ville
_______________________________________________________
Numéro de téléphone : ___. ___.___. ___.___ Numéro de portable : ___. ___.___.___.___
Adresse mail : _________________________________________________________________________
Assurance - n° de sociétaire : ______________ Nom et Ville : __________________________________
Numéro d’allocataire de la CAF : ________________________
REPRÉSENTANT 2 :
NOM et Prénom: ______________________________________________________________________
Adresse : __ ___________________________________________________________________________
CP : ___________________ Ville
_______________________________________________________
Numéro de téléphone : ___. ___.___. ___.___ Numéro de portable : ___. ___.___.___.___
Adresse mail : _________________________________________________________________________
Assurance - n° de sociétaire : ______________ Nom et Ville : __________________________________
Numéro d’allocataire de la CAF : ________________________
FACTURATION ET RÈGLEMENT :
Souhaitez-vous régler en :
1 fois 
Souhaitez recevoir la facture : par mail 
en 3 fois 
par courrier 
Toute année commencée est due dans son intégralité.
DROIT À l’IMAGE :
Je soussigné(e), ________________________________________________________________________
 autorise la municipalité à diffuser sur ses supports de communication, les photos nécessaires à
la promotion de ses activités.
 n’autorise pas la municipalité à diffuser sur ses supports de communication, les photos
nécessaires à la promotion de ses activités.
Date : ______________________
Signature :

(RÉ)INSCRIPTION - ATELIERS MUNICIPAUX D’ARTS PLASTIQUES
2016/2017
 DOSSIER D’INSCRIPTION
 DOSSIER DE RÉINSCRIPTION
 PEINTURE - DESSIN
Cours de 1 h 30 :
 Enfants 6/8 ans
 Enfants 8/10 ans
 Ados
Cours de 2 h 00 :
 Adultes
Élève :
Habitant Saint-Avertin : Oui  Non 
 SCULPTURE MODELAGE
Cours de 1 h 30 :
 Enfants débutant (à partir de 6 ans)
 Enfants confirmé
Cours de 2 h 00 :
 Adultes
Élève :
Habitant Saint-Avertin : Oui  Non 
 PIÈCES À FOURNIR ET RÈGLEMENT
 Attestation d’assurance extra-scolaire 2016/2017
 Justificatif de domicile (pour une première inscription)
 Saisie Administrative
Dates :
___________
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