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2016 - 11ème Duel INSCRIPTION - AS Hainneville

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Académie d’Escrime de Langrune
11éme duel de Langrune 2016
Coupon REPONSE avant le7 septembre 2016
NOM Prénom …………………………………………………..……….
Messagerie : …………………………………………..
Club …………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………………….………
Participera
OUI
NON (entourer la case utile)
Si OUI, inscrits aux poules (5€ / tireur)
NOMS Prénoms
GOUHIER Stéphane
Date de
naissance
(mettre une croix dans l’arme engagée)
Epée sénior
électrique
Epée minime
électrique
08/06/1965
Sabre sénior
manuel
X
Nombre de participants au repas
Adultes (15€ / adulte) : …….
Enfants (5€ / enfant) : ………
Chèque à l’ordre de l’ « Académie d’Escrime de Langrune »
Date et signature
A retourner à
Paul MILLET
07 86 10 26 97
5, rue de la Falaise - 14830 Langrune sur mer
paul.millet@orange.fr
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