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2016 examen IC CTD54 Inscription

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FFESSM – CTD 54
Commission technique départementale
Meurthe & Moselle
INSCRIPTION EXAMEN
INITIATEUR DU CODEP 54 LE 11 JUIN 2016 A NANCY
Nom :
_______________________________
Prénom :________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Code Postal :
____________
Ville : ______________________________________________
Téléphone :
Fixe : ________________
Portable : _________________
Date Naissance :
____/____/______ Lieu de naissance : _____________________________
Mail : ______________________________________________ ____(pour communication et convocations)
N° du Club :____________ Nom du Club :
_________________N° licence : ___________________
Niveau de Plongée : _________
Nom du moniteur tuteur : ___________________
Coût du stage :
40 Euros accompagné d’un cadre (E3 ou E4)
(Les stagiaires n’ayant pas de MF1 dans leur club bénéficieront de ce tarif).
50 Euros non accompagné d’un cadre (E3 ou E4)
J'ai besoin d'une attestation de paiement :
oui
non
Pièce à retourner pour que le dossier soit pris en compte :
Le formulaire dûment rempli par mail : nmstation@wanadoo.fr
Si une réponse par mail n'est pas souhaitée : une enveloppe timbrée libellée au nom du candidat à l’adresse suivante :
Nicolas Prieur – NANCY MUSIQUE STATION – 52, Rue Stanislas – 54000 NANCY
Signature, date et cachet du président du club présentant le candidat
Ce dossier doit être adressé au plus tard le 31 mai 2016 (délai de rigueur)
Pour être autorisé à vous présenter à l’examen les candidats devront réunir les conditions suivantes :
-
-
-
Etre titulaire d’une licence FFESSM en cours de validité
Etre âgé de 18 ans révolus à la date d’entrée en formation, stage initial compris
Etre titulaire du Brevet de Plongeur Niveau 2 minimum ou d’un titre ou d’un diplôme équivalent (Enregistré sur le site fédéral)
Etre titulaire de la carte RIFA Plongée de la FFESSM (Enregistré sur le site fédéral)
Avoir effectué au minimum 12 plongées en autonomie, désignées comme telles sur le carnet de plongée du candidat ou de la
candidate et validées comme telles par un E3 minimum (au sens entendu par le Code du Sport et ses annexes). Les plongeurs de
niveau 3, les Guides de Palanquée (N4) ainsi que les Directeurs de Plongée (N5) sont dispensés de cette condition.
Etre présenté par le Président du club d'appartenance.
Etre Francophone.
Présenter un certificat médical de non-contre-indication à la plongée subaquatique de moins d’un an délivré par un médecin
fédéral, un médecin spécialisé tel que défini dans l’annexe 1 du Règlement Médical Fédéral ou un médecin du sport (CES, Capacité
ou DU). Ce certificat devra mentionner : « à la préparation et au passage du brevet suivant : initiateur club et à l’enseignement et
à l’encadrement (préciser les disciplines) plongée bouteille » (en cas de réussite de l’examen vous pourrez immédiatement
encadrer)
Avoir effectué dans l’ordre chronologique depuis l’obtention du Brevet de Plongeur Autonome Niveau 2 (ou titre ou diplôme
équivalent) : Formation initiale et Stage en situation avec validation des séances réglementaires du livret pédagogique.
Pour des raisons de logistique, le nombre de candidats peut-être limité. Les candidatures tardives peuvent donc, le cas échéant être refusées par manque de place. Par ailleurs,
tout dossier incomplet ne sera pas accepté. Un courrier vous tiendra informé des horaires, du lieu exact de rendez-vous, ainsi que du déroulement des journées. Le prix ne
comprend pas le coût du repas du midi, mais prenez un casse-croute.
Des ressources Humaines et matérielles seront prévues pour le nombre de candidats inscrits. Ainsi, en cas de désistement, le chèque de règlement sera encaissé.
Comité Départemental d'Etudes et de Sports Sous Marins de Meurthe & Moselle
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