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CLEAN CONSULTING & FORMATION

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FICHE D’INSCRIPTION
A nous retourner par courrier ou par mail
FORMATION :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Session du :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nature de l’action de formation :
Actions de préformation et de préparation à la vie professionnelle
Actions d'adaptation et de développement des compétences des salariés
Actions de promotion
Actions de prévention
Actions de conversion
Actions d'acquisition, d'entretien ou de perfectionnement des connaissances
Actions relatives à l’économie de l’entreprise
VOTRE SOCIETE
Raison sociale : ……………………..………………………………………. SIRET :…………………………………………………………....
Adresse : …………………………………………………………………………………..………………………………………………….…………..
CP : ……………….. Ville : ………………………………………………………………………………………………………………………….....
Téléphone :……………………………………………………………………………….
Personne procédant à l’inscription
M.
Mme
Nom : …………………………………………….Prénom : ………………………………………………………..
Fonction : …………………………………………………………………Mail : ……………………………………………………………………
FACTURATION
Règlement :
 par l’entreprise
 par un organisme
 Chèque
 Virement
Nom :………………………………………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
PERSONNES INSCRITES A LA FORMATION (10 max)
NOM - Prénom
Fonction
NOM - Prénom
Fonction
Date : …………………………………………………………
Nom : ………………………………………………………….
Signature et cachet :
Qualité du signataire : ……………………………….
Siège social : 2 Rue Alfred de Musset – 19360 Malemort – Tel : 09 70 71 11 30 – Fax : 05 55 17 08 72
E-mail : ccf@cools.fr – SIRET : 80089044400014 - RCS Brive : 800890444 – APE : 6420Z
N° agrément : 74 19 00791 19
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