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Bulletin d`inscription Ecole Municipale de Musique 2016-2017

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1ère INSCRIPTION - ÉCOLE MUNICIPALE DE MUSIQUE - 2016/2017*
*sous réserve des places disponibles
Mineur 
ÉLÈVE :
Majeur 
NOM et Prénom de l’élève : ______________________________________________________________
Date de naissance : ____/ _____/ ______
Féminin  Masculin 
Niveau scolaire : __________________________________
Adresse : __ ___________________________________________________________________________
CP : ___________________ Ville
_______________________________________________________
Adresse mail de l’élève : _______________________________________  : ___. ___.___.___.___
REPRÉSENTANT 1 :
NOM et Prénom: ______________________________________________________________________
Adresse : __ ___________________________________________________________________________
CP : ___________________ Ville
_______________________________________________________
Numéro de téléphone : ___. ___.___. ___.___ Numéro de portable : ___. ___.___.___.___
Adresse mail : _________________________________________________________________________
Assurance - n° de sociétaire : ______________ Nom et Ville : __________________________________
Numéro d’allocataire de la CAF : ________________________
REPRÉSENTANT 2 :
NOM et Prénom: ______________________________________________________________________
Adresse : __ ___________________________________________________________________________
CP : ___________________ Ville
_______________________________________________________
Numéro de téléphone : ___. ___.___. ___.___ Numéro de portable : ___. ___.___.___.___
Adresse mail : _________________________________________________________________________
Assurance - n° de sociétaire : ______________ Nom et Ville : __________________________________
Numéro d’allocataire de la CAF : ________________________
FACTURATION ET RÈGLEMENT :
Souhaitez-vous régler en :
1 fois 
Souhaitez-vous recevoir la facture : par mail 
3 fois 
par courrier 
Toute année commencée est due dans son intégralité.
DROIT À l’IMAGE :
Je soussigné(e), ________________________________________________________________________
 autorise la municipalité à diffuser sur ses supports de communication, les photos nécessaires à
la promotion de ses activités.
 n’autorise pas la municipalité à diffuser sur ses supports de communication, les photos
nécessaires à la promotion de ses activités.
Date : ______________________
Signature :

1ère INSCRIPTION - ÉCOLE MUNICIPALE DE MUSIQUE - 2016/2017
 PARCOURS D’ÉVEIL – pour les enfants de 4/6 ans
(Tarif Jardin Musical)
 JM1 (moyenne section maternelle)
 JM2 (grande section maternelle)
 PARCOURS DÉCOUVERTE – pour les enfants de 6 à 8 ans (CP à CE2)
(Tarif 1 discipline)
 Découverte instrumentale et initiation musicale
 Souhait d’inscription dans une classe d’instrument : ________________________________
(sous réserve des places disponibles)
 CURSUS (Instrument + Formation Musicale + Pratique Collective) – à partir de 7 ans
(Tarif 2 disciplines)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pour une première demande en classe d’instrument, confirmation ou non la 1ère quinzaine de septembre
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
> INSTRUMENT :
 Pour les élèves n’ayant pas encore de pratique instrumentale, souhait d’instrument :
// 1er choix : _______________________________________
// 2ème choix : ______________________________________
 Pour les élèves arrivant d’une autre école ou reprenant la formation :
Ecole de Musique : ___________________________________________________________
Instrument pratiqué : __________________ Nombre d’année :________ Niveau :________
> FORMATION MUSICALE :
 Niveau de Formation Musicale: ______________________________________________________
> PRATIQUE COLLECTIVE : __________________________________________
 PRATIQUES COLLECTIVES - HORS CURSUS
(Tarif pratique collective)
 Orchestre Junior
 Grand Orchestre d’Harmonie
 Ensemble de Guitares
 Guitarado
 Orchestre à Cordes
 L’Atelier
 Chœur de Jeunes
 PIÈCES À FOURNIR
 Attestation d’assurance extra-scolaire 2016/2017
 N° allocataire CAF ou à défaut avis d’imposition 2015 (sur revenus 2014)
 Justificatif de domicile
 Saisie Administrative  Saisie Pédagogie
Dates :
_____________
_____________
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