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1. Déploiement des méthodes d`action pour l`intégration des

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11/06/2015
Conférence de
territoire
Territoire de santé du Havre
Juin 2015
L’accompagnement gérontologique, le rôle
des MAIA ?
Arielle Gondonneau
Karine Cantrel
Azélia Jung
Méthode d’Action pour l’Intégration des
services
d’aide et de soins dans
le champ de l’Autonomie
MAIA apporte une réponse novatrice, de par sa globalité
et son efficacité, aux défis croissants de
l’accompagnement des personnes âgées de 60 ans et
plus en perte d’autonomie, et de leurs aidants.
La méthode MAIA œuvre :
• à la lisibilité du système d’aide et de soins ;
• à la simplification et à l’optimisation du parcours des
personnes âgées ;
• au soutien à domicile des publics concernés, aussi
longtemps que possible et dans les meilleures conditions.
1
11/06/2015
Les territoires de parcours
de vie et de santé
7 territoires de parcours de vie en Haute
Normandie
En général, 1 territoire de parcours de vie = 1
MAIA
Sauf territoire de parcours de vie de Rouen = 4
MAIA et Evreux = 2 MAIA
Forte implication de l’ARS H-N dans les dispositifs
d’intégration des services (notamment MAIA)
Co-pilotage en Seine Maritime : département /
ARS
2
11/06/2015
La méthode MAIA ?
L’intégration ?
L’
’intégration se produit lorsqu’une gamme complète de services est coordonnée
de façon à ce que chaque usager reçoive « le bon service au bon moment, au
bon endroit et par la bonne personne » sans qu’il soit laissé à lui même pour
obtenir le service.
Les 6 axes de l’intégration :
3 mécanismes
1/ la concertation:
concertation décideurs pour une politique partagée et responsables
de service pour l’ajustement de l’offre.
2/ le guichet intégré : harmoniser les réponses à tout endroit du territoire.
3/ les gestionnaires de cas : entièrement dédiés à la coordination pour
les personnes dont la complexité de la situation met en jeu la fluidité du
parcours.
3 outils :
1 / L’outil d’évaluation multidimensionnel
2 / Le plan de service individualisé
3/ Le système d’information partagé
3
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Protocole entre le Département de Seine
Maritime et l’ARS de Haute Normandie
relatif à l’organisation territoriale du
parcours de vie et de santé de la
personne âgée
Avril 2014
l’organisation territoriale des acteurs de
coordination et d’intégration autour de la
personne âgée
8
4
11/06/2015
9
Conséquences du protocole
Meilleur articulation en local avec les
autres acteurs de l’accompagnement
gérontologique
Notion de parcours plus identifiée
pour les usagers
Travail commun sur des objectifs
communs (exemple guichet intégré)
5
11/06/2015
3 NIVEAUX DE COORDINATION AUTOUR DE LA
PERSONNE
Coordination autour des situations complexes
40 situations/ ETP possible
(file active au 16/06: 12,25 situations/ ETP)
5%
Gestion
de cas
CLIC
30%
Réseau de santé
gérontologique
65%
Médecins généralistes, infirmiers
libéraux
CMS, CCAS, SSIAD, SAAD,
Organismes de sécurité sociale, etc.
Coordination des interventions autour de
la personne
File active CLIC : 109 situations/ ETP
Coordination des soins primaires
Accompagnement social et médicosocial de 1er niveau
Ex file active TMS APA : 300
situations/ ETP
Les mises en place
des MAIA sur les
territoires
Seine & Mer
Territoire Havrais
Bernay Pont-Audemer
6
11/06/2015
MAIA Territoire Havrais
•
•
•
•
•
Démarrage dispositif : novembre 2013
Démarrage gestion de cas : mai 2014
Travail préalable : Diagnostic de territoire (+6
mois)
Personnes rencontrées : directions
établissements sociaux médico-sociaux et
sanitaires
Environ 80 personnes rencontrées dans ce
cadre
Les 3 mécanismes de
l’intégration
La concertation : organisation de plusieurs
tables de concertation
(4 tactiques/territoriale et 1 stratégique/collège + groupes
de travail)
Le guichet intégré : axe prioritaire de
déploiement
La gestion de cas : depuis mai 2014 (en
2014 : 42 orientations proposées)
7
11/06/2015
MAIA Seine et Mer
Démarrage : juillet 2011 (début phase
généralisation après MAIA précurseurs)
Démarrage gestion de cas : janv 2012
Diagnostic initial 2011 : à réactualiser
Rencontres partenaires poursuivies
Les 3 mécanismes de
l’intégration
La concertation : Tables de concertation
(7 tactiques/territoriale et 4 stratégique/1 collège +
groupes de travail)
Le guichet intégré : axe en cours
La gestion de cas : depuis janv 2012 (94
inclusions, file active 48)
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11/06/2015
MAIA Bernay / Pont Audemer
Démarrage : 13 avril 2015
Démarrage gestion de cas : novembre
2015 (prévision)
Diagnostic initial : outils construits
(grilles d’entretien, courrier
d’information…) Diagnostic débuté en
juin 2015
Démarrage des rencontres
partenaires
Le guichet intégré
Exemple du déploiement sur le
territoire havrais
L’expérimentation
9
11/06/2015
Le guichet intégré
La méthode du guichet intégré consiste à repérer,
sur le territoire, les endroits où vont les personnes
âgées et leurs familles pour se renseigner quand
elles ont besoin d'aide.
Il s'agit ensuite de doter chacun des professionnels
travaillant dans ces endroits :
des mêmes outils,
des mêmes réponses à apporter,
des mêmes modalités d’orientation vers les
services et/ou prestations adapté(e)s
Enjeux
L’objectif est d’identifier la/les problématique(s)
qui provoque(nt) la demande et ses conséquences
afin de s’assurer que la réponse (offre de service,
accès aux soins, aide financière) soit en
adéquation avec les besoins y compris non
exprimés.
L’enjeu est que la situation de la personne soit
prise en compte au bon moment, au bon endroit
et dans un esprit de prévention de la perte
d’autonomie.
10
11/06/2015
AUJOURD’HUI : le guichet d’accès
Des
professionnels
ou des usagers
CLIC
Commissions
d’orientation
Demande
d’intervention :
recueil de
données
multidimensionnel
CLIC EMED GDC UTAS CARSAT …
GUICHET INTEGRE - DEMAIN
Des lieux
d’accueil et
d’information
Repèrent la personne âgée fragile ou vulnérable
Questionnaire 7
questions
CLIC - Réseaux de santé –
Professionnels gérontologie
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11/06/2015
Des outils pour les
accueillants
Outil référentiel des interventions
Sensibilisation à la fragilité/ vulnérabilité
(observation)
Pouvoir renseigner et orienter les usagers
(référentiel des interventions)
Repérer les situations de fragilités qui nécessitent
une attention particulière (7 questions)
FAQ, techniques d’entretiens, usage préventif
Grille d’entretien de repérage de la fragilité
Des contacts privilégiés avec les acteurs
gérontologiques
De nombreux services
mobilisés
Environ 25 services se sont proposés
pour être acteurs de l’expérimentation
du guichet intégré sur le territoire de la
MAIA.
En coopération avec des services
« ressources », ou sources
d’informations : les CLIC / réseau
gérontologique et MAIA.
En tout une quarantaine d’acteurs
mobilisés
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11/06/2015
Expérimentation
Définir le rôle du service dans le
parcours de vie de la PA,
Repérer les « accueillants »,
Une charte d’engagement,
Une formation des accueillants ( 4
sessions mai et juin 2015),
Utilisation des outils proposés.
Suivre l’expérimentation
Groupe de travail régulier qui va
suivre l’évolution des expériences.
Eventuellement intégrer d’autres
services expérimentateurs.
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11/06/2015
Fin de l’expérimentation
À la fin de l’automne 2015.
Bilan des dysfonctionnements, les
points d’amélioration.
Remise en question du travail.
Voir si généralisation progressive
possible ?
Les acteurs ?
CCAS du Havre
CLIC du Havre (et extension)
Ville du Havre
Ville d’Harfleur
AG3C réseau de santé gérontologique
Croix Rouge Française
Estuaire de la Seine
Groupe Hospitalier du Havre
Centre gériatrique Desaint Jean
Jardins d’Elodie
Association la Pommeraie/Jean Vannier
Plateforme SSIAD
…
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11/06/2015
L’engagement ?
Thématiques spécifiques
PHV : Personnes handicapées
vieillissantes
Offre de répit / aide aux aidants
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11/06/2015
Exemple de travaux
spécifiques :
PHV
MAIA Seine et Mer
Personnes âgées vivant avec
une personne handicapée
Diagnostic sur le vieillissement des personnes
handicapées : incidences sur la filière gériatrique, situation en
établissement, émergence de la problématique des PA avec des PH
au domicile
Gestion de cas : constat de situations complexes
d’aidants vieillissants vivant avec un adulte handicapé
(fragilité, complexité du maintien à domicile, ruptures de parcours…)
Orientation validée au Collège des parcours et décision
table tactique
Projet inscrit dans le cadre du Projet Social de Territoire
UTAS 6 et porté par 2 MAIA (+ Caux-Austreberthe)
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11/06/2015
Personnes âgées vivant avec
une personne handicapée
Objectifs :
Repérer les situations de personnes âgées à domicile en
perte d’autonomie vivant avec une personne handicapée
vieillissante
Analyser les difficultés d’accompagnement avec les
acteurs locaux pour mieux appréhender/anticiper les
besoins et la demande, à la fois de la PA et de la PH à
domicile
Identifier et organiser les solutions locales, articuler les
accompagnements professionnels PA/PH, repérer les
manques avec une approche populationnelle
Personnes âgées vivant avec
une personne handicapée
Composition du groupe de travail :
CLICs,
Réseaux,
UTAS,
MDPH, URPS,
Gériatre CHI,
CCAS,
SAVS,
ESAT,
Elu (maire, présidente d’association SESSAD, parent d’un adulte handicapé)
Pilotes MAIA
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11/06/2015
Personnes âgées vivant avec
une personne handicapée
Travaux / avancement :
Réflexion sur la spécificité de la fragilité de ces situations
dans une approche globale : interaction de l’épuisement
aidant/aidé, de la perte d’autonomie…
Identification des acteurs pouvant repérer ces situations et
donner l’alerte
Construction en commun d’un outil d’alerte
Proposition d’une instance temporaire sur un territoire-test
-analyser les situations repérées prenant en compte PA et PH
-identifier les services pouvant répondre aux besoins,
-dépasser les cloisonnements en favorisant les évaluations
conjointes et les accompagnements articulés (PA+ de 60 ans /
PH – de 60 ans)
Personnes âgées vivant avec
une personne handicapée
Durée d’expérimentation : 6 mois
Articulation avec les politiques institutionnelles
Remontée à la Direction de l’autonomie, la MDPH, l’ARS,
afin de veiller à la cohérence avec les politiques menées :
-validation des procédures envisagées dans le cadre du
groupe de travail : schéma préfiguratif d’organisation
-remontée des travaux d’analyse des situations
identifiées, permettant d’identifier les besoins du territoire
-remontée des résultats de l’expérimentation de
l’organisation territoriale
Démarche qui s’inscrit dans l’esprit du rapport Piveteau : « Devoir collectif
de permettre un parcours de vie sans rupture pour les personnes en
situation de handicap et pour leurs proches »
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11/06/2015
Exemple de travaux
spécifiques :
Offre de répit
MAIA Territoire Havrais
Une nouvelle offre de répit
pour les aidants
Appel à projet début 2014 pour 10 places
supplémentaires d’accueil de jour sur le territoire resté
infructueux
Audition des acteurs du terrain en juin 2014
Rédaction d’un nouvel appel à projet répondant au besoin
du territoire
Réunion publique le 1er octobre 2014 pour expliquer la
démarche auprès des acteurs par le CG76 et l’ARS H-N.
Accompagnement proposé par la MAIA pour la démarche
de coopération et de future collaboration pour ce projet
d’offre de répit innovant
Objectif : soutenir les aidants, les aidés et la relation
aidant/aidé
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11/06/2015
MAIA Territoire Havrais
Au printemps 2014 : appel à projet concernant 10 places
supplémentaires d'accueil de jour
infructueux
Les acteurs stratégiques s'interrogent alors quant aux
besoins réels du territoire concernant l'aide et le répit aux
aidants
Au vu du diagnostic de territoire réalisé par le pilote MAIA,
il ressort déjà une mauvaise utilisation et une sousoccupation des places d’accueil de jour sur le territoire
havrais et un manque d’offre de répit sur des temps
particuliers
La MAIA Territoire Havrais organise un temps de rencontre
entre les professionnels proches des aidants (AJ, AS
hospitalière, CLIC, SAAD, EHPAD…) et l'ARS H-N pour
redéfinir les besoins locaux
Objectif
Faire émerger de nouvelles propositions
concernant un service de répit aux aidants
qui correspondrait mieux aux besoins de
notre territoire.
Créer une dynamique participative entre les
acteurs
On se situe alors dans une démarche en
amont de la rédaction d’un nouvel appel à
projet.
Parution d’un nouvel appel à projet avec
réunion d’information publique (1er octobre)
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11/06/2015
Rôle du pilote
Travail du pilote avec les candidats pour
intégrer une logique de « parcours » dans
leurs réponses
Réussite : puisque trois projets ont été
présentés lors de la commission
1 groupement de candidats retenu avec
une mise en place du nouveau dispositif
déjà effective début 2015
Point positifs
Bon nombre d’acteurs autour d’une
réflexion commune – belle dynamique
Certains acteurs n’ayant pas remporté
l’appel à projet se sont ralliés au projet
vainqueur – mieux travailler ensemble au
service des usagers
Meilleure réponse au besoin des aidants
du territoire
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11/06/2015
Rôle du pilote
Contribuer diagnostic précis de l’offre et
des besoins
Créer la dynamique de territoire
Rassembler les acteurs autour d’un
projet commun
Accompagner la démarche jusqu’à
l’opérationnalisation
Apporter une réponse adaptée à
l’usager
Présentation offre de répit
Diapos de l’association la Pommeraie/
Jean Vannier
22
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