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annexe à signer 2016-2017

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Annexe
LA CLE DES USSES Ecole De Musique du Val des Usses
45 rue du grand pont – Mairie de Frangy – 74270 Frangy
07.82.84.31.06 – musiquefrangy@hotmail.com
Madame, Monsieur,
Dans le cadre de nos activités, nous sommes amenés à photographier et parfois à filmer
des élèves, ce toujours dans des situations d'activités collectives scolaires et/ou parascolaires.
Ces photos et films ne porteront aucune indication susceptible de rendre identifiables les
enfants et leurs familles (nom, adresse). Les photos pourront être utilisées pour illustrer des
articles publiés dans les moyens d’information propres à l’école (exposition) ou dans la presse
locale (Dauphiné libéré, Tribune de Bellegarde,...).
En cas de refus de votre part, le visage de votre enfant serait « flouté ».
Nous vous remercions de nous confirmer ou non votre accord pour l’utilisation de photographies ou
de films dans les conditions précisées ci-dessus, en remplissant le coupon ci-dessous daté, signé et
portant la mention manuscrite « lu et approuvé, bon pour accord »
Je soussigné(e) :
Nom : .........................................................................................
Prénom : .........................................................................................................................................
Adresse : .........................................................................................................................................
Code postal : ...................................... Ville : ..................................................................................
père / mère / tuteur de l’élève :
Nom : .........................................................................................
Prénom : .........................................................................................................................................
_(1) autorise la publication de photographies ou de films où figure mon enfant dans le cadre des
activités scolaires et/ou parascolaires et dans les conditions précisées ci-dessus:
_ (1) n'autorise pas la publication de photographies ou de films où figure mon enfant.
_ dans les supports d’information de l’association : OUI - NON
_ dans la presse locale : OUI - NON
(1) rayer la phrase inutile
À ................................................, le ......../......../..........
Signature du responsable légal :
Auteur
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