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certiFicAt mÉdicAL obLiGAtoire course de 10 km

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CERTI F IC A T M É DIC A L OB L I G A TOIRE
Course de 10 km
Toute inscription au 10 km sans certificat médical au 7/09/2016
sera automatiquement basculée dans la course de 5 km de 11h.
Je soussigné(e) Dr....................................................................................................................................................
Docteur en médecine
1
Certifie, après examen médical, que :
2016
& 2
octobre
er
M. / Mme / Melle......................................................................................................................................................
Né(e) le : ….. / ….. / …..
Demeurant à : ..........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
ne révèle pas de contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition.
Le ….. / ….. / …..
À ..............................
Signature et cachet du médecin
Hippodrome de Vincennes
Courses et marche solidaires
au profit de Gustave Roussy
Pour la 15e édition d’Odysséa Paris,
m o b i l i s o n s - n o u s p o u r ê t r e l’ é q u i p e
la plus importante de la course !
Inscriptions & renseignements
gustaveroussy.fr/odyssea2016
Suivez-nous sur
à Gustave Roussy
Limite des inscriptions le 7 septembre 2016
en 7 ans,
o d y s s éa a r e v e r s é p r è s d e 2 , 6 m i ll i o n s
d ’ e u r o s à g u s t av e r o u s s y !
B u ll e t i n d ’ i n s c r i p t i o n
à la t e a m G u s t av e R o u s s y
A retourner avant le 7 septembre 2016
Pour la 15e édition de la course parisienne,
50 000 participants sont attendus
pour rejoindre la vague rose dans l’objectif de collecter 550 000 €
en faveur de la recherche contre le cancer du sein.
Choix
de la course :
Courses et marche Odysséa Paris,
samedi 1er et dimanche 2 octobre 2016, à l’Hippodrome de Vincennes
Samedi
1 er
 1 km (de 5 à 12 ans) – départ à 14h - 6 €
 4 km marche solidaire – départ à 15h30 - 15 € (9 € pour les moins de 16 ans)
D i m a n c h e
Attention, le nombre de dossards étant limité, les inscriptions ne sont possibles que dans la limite des quantités disponibles.
En rejoignant la team Gustave Roussy, vous bénéficiez d’un tarif préférentiel sur toute la période des inscriptions.
octobre
2
octobre
 5 km allure libre – départ à 11h - 20 € (9 € pour les moins de 16 ans)
 10 km course chronométrée (à partir de 16 ans) – départ à 9h - 23 €
Sas souhaité  moins de 50 min
 de 50 min à 1h
 plus d’1h
Pour participer aux 10 km, joindre impérativement :
• pour les licenciés de la FFA ou triathlon : la copie de la licence valable pour la saison 2016/2017,
• pour les licenciés d’une autre fédération sportive et pour les non licenciés : un certificat médical de
« non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition », daté de moins de 1 an
(le jour de la course) ou sa photocopie. Toute inscription au 10 km sans certificat médical au 7/09/2016
sera automatiquement basculée dans la course « allure libre » de 5 km.
S a m e d i 1 er o c t o b r e
14h – départ 1 km course enfants « je cours pour maman »
• entre 5 et 12 ans*
15h30 – départ 4 km marche solidaire
• à partir de 5 ans. Les enfants de -5 ans seront acceptés uniquement en poussette (participation gratuite)
Informations sur le coureur (tous les champs sont obligatoires) :
Dimanche 2 octobre
9h – départ 10 km course chronométrée
Nom : ................................................................
Prénom : ..............................................................................
Sexe :  F  M
Date de naissance : …........ / …........ / …........
Code postal : ………........ Ville : ……………………………...........................................
Pays : …………………………
Nationalité : .......................................................
Email : .......................................................................................................Tél. : ......................................................
• 3 vagues de départs : moins de 50 min, de 50 min à 1h et + d’1h
• certificat médical obligatoire
• à partir 16 ans*
11h – départ 5 km allure libre
• marche : à partir de 5 ans. Les enfants de moins de 5 ans seront acceptés exclusivement en poussette
(participation gratuite)
• course : à partir de 8 ans*
Taille de mon tee-shirt Odysséa 2016 (cochez votre choix) :
* En autorisant votre enfant mineur à participer à Odysséa, vous acceptez qu’il soit, en cas de besoin, transféré par
un service d’urgence à l’hôpital où pourra être pratiquée en cas d’urgence, toute hospitalisation et/ou intervention
chirurgicale (y compris une anesthésie).
La Direction de la communication de Gustave Roussy vous remettra votre dossard 10 jours avant la
course. Les détails de la remise des dossards vous seront communiqués par mail.
Homme :  M  L  XL  XXL
Femme :  S  M  L  XL
Enfant :  5/8 ans  9/12 ans
Avez-vous constitué une équipe de plusieurs coureurs
au sein la team Gustave Roussy ?

Pour toute information, contactez-nous par mail :
odyssea@gustaveroussy.fr
Merci de transmettre ce bulletin accompagné du certificat médical pour la course de 10 km
et d’un chèque à l’ordre de ODYSSÉA ORGANISATION
à la Direction de la communication - course Odysséa - 3e étage
Gustave Roussy - 114, rue Édouard-Vaillant - 94805 Villejuif-cedex
 oui  non
Si oui, quelle est la personne chargée de récupérer les dossards ?
Nom : ..........................................................................
Prénom : .....................................................................
Service à Gustave Roussy (facultatif) : ....................................................Tél. : ......................................................
Email : ......................................................................................................................................................................
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