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attestation de procuration

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ATTESTATION DE PROCURATION
(à compléter en lettres capitales)
Je soussigné (e)
Nom :
________________________________________________________
Prénom :
_____________________________________________________
Né (e) le : __________________________ à __________________________
Demeurant : ___________________________________________________
______________________________________________________________
N° Téléphone : __________________________________________________
E-mail : _________________________________________________________
Donne procuration à
Nom :
________________________________________________________
Prénom :
_____________________________________________________
Né (e) le : ___________________________à __________________________
Demeurant :
__________________________________________________
______________________________________________________________
Afin de m’inscrire à l’Université Ouverte.
Pour faire valoir ce que de droit,
Fait à : ________________________
Le : ___________________________
Signature :
Auteur
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