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Bécancourse 2016

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Bécancourse 2016
Courses de boîtes à savon
24 juin 2016 – 13 h 00 — Côte du Plateau Laval
Rue des Jonquilles, Sainte-Angèle-de-Laval (Domaine de l’Île et de la tour)
Une pré-inspection des boîtes à savon aura lieu samedi le 11 juin 2016 de 9 h 00 à 14 h 00 à la Halte routière de
Sainte-Angèle-de-Laval, 11700, boulevard Bécancour.
Renseignements du pilote
*
Prénom : _______________________________________
Nom : _____________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________________
Age du Pilote : ___________________________________
Classe (9 ans à 17 ans) ou (18 +) :_________________
No. ass. maladie : _________________________________
Date d’expiration : ____________________________
No. de téléphone : ________________________________
Adresse courriel : _____________________________
Renseignements du parent ou de l’adulte responsable du pilote si mineur
Prénom : _____________________________________
Nom : ______________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________________
Numéro de téléphone en cas d’urgence : ___________________
Cellulaire : ___________________________________
Lien avec le pilote : ___________________________________
Autorisation et signature du responsable du pilote si mineur
J’autorise le pilote ci-haut mentionné à participer à la course.
J’ai lu et accepte les règlements généraux de sécurité et de construction.
Je dégage le comité de la Bécancourse 2016, les bénévoles, les commanditaires et les collaborateurs de toutes responsabilités
de blessures, de dommages ou de vols.
J’accepte que les noms, les photos et les vidéos des pilotes soient utilisés à des fins promotionnelles dans les médias, les
radios, les sites Internet, les journaux ou la télévision.
____________________________________________ et ________________________________________________
Signature du pilote
Date
Signature du responsable si mineur
Date
Note : Le paiement par chèque ou en argent ainsi que le formulaire d’inscription doivent être retournés avant le 11 juin 2016 par
la poste à l’adresse suivante :
Veuillez faire votre chèque à l’ordre de :
Bécancourse 2016
Bécancourse 2016/Loisirs Sainte-Angèle-de-Laval
Att : Chantal Robitaille
À la réception de votre paiement, un accusé de réception ainsi que votre numéro de
1300, avenue des Marguerites
participant pour votre boîte à savon vous seront envoyés par courriel
Bécancour (Québec) G9H 4W1
Frais d’inscription de 20 $ par boîte à savon. La date limite pour la remise du formulaire d’inscription est le 11 juin 2016
N'hésitez pas à communiquer avec Mme Chantal Robitaille pour tout renseignement complémentaire au 819 222-8846
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