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Bulletin inscription Ronde 2016

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Ronde de la Presqu'Ile du Léman du 3 juillet 2016
Renseignements et inscriptions :
Association de La Ronde du Léman, 71, route de la pointe, F-74140 Messery
Courriel: rondeduleman@gmail.com
Numéro de dossard :
Participant(e)
Nom : ............................................
Prénom : ........................................
Rue : ................................................................................................
Code postal : .................................
Année naissance : .........................
F□
E-mail : .................................................................................
Ville : ....................................................................
Téléphone fixe : ........................................................................
H□
Pays : ...................................................
Téléphone mobile : ....................................................................
Licence / Certificat médical
Non licencié(e) : Certificat médical de moins d'un an de non contre-indication à la pratique de la course à
pied ou une photocopie à joindre obligatoirement au bulletin d'inscription. La non-présentation de l'un ou
l'autre de ces documents invalide la participation à la course. Aucun certificat médical n'est délivré
sur place.
Licencié(e) FFA : No. de licence : .........................................................
Club : ..............................................................................
Autre club ou association : ..................................................................
Parcours Adultes
7,6 km (12€)* □
12,330 km (12€)* □
* Inscription le jour de la course : 15€
Eveil athlétique (2007 et après) 0,800 km
Benjamins (2003-2004) 2,8 km
□
□
Marche (4€) □
Parcours Enfants (5 €)
Poussins (2005 -2006) 1,4 km
Minimes (2001 -02) 2.8 km
□
□
Pour les mineurs : (à compléter par le représentant légal de l'enfant)
Je, soussigné(e) M./Mme ….......................................................... (nom) …........................................... (prénom)
déclare que l'enfant inscrit à l'un des parcours ci-dessus est en possession d'un certificat médical de moins
d'un an de non-contre-indication à la pratique de la course à pied, et l’autorise à participer à la manifestation visée ci-dessus.
Signature du représentant légal :
Paiement
Chèque :
□
Montant : ..................... €
Espèces :
□
Il ne sera procédé à aucun remboursement.
Assurances
Responsabilité civile : L'organisateur a souscrit une assurance responsabilité civile garantissant les
conséquences pécuniaires de sa responsabilité, de celles de ses préposés et des participants (sous réserve
de la véracité des informations fournies lors de l'inscription).
Responsabilité individuelle accident : Les licenciés bénéficient des garanties accordées par l'assurance
liée à leur licence. Il incombe aux autres participants de s'assurer personnellement.
Date : ........................................................
Signature : ..................................................................................................
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