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COMMUNE DE BOULOGNE-BILLANCOURT
FICHE DE RENSEIGNEMENTS SINISTRE
Origine de l’évènement : Crue de juin 2016
IDENTITÉ
NOM (pour les sociétés, nom du gérant) : ............................................................................................
PRÉNOM : ......................................................................................................................................
ADRESSE : .....................................................................................................................................
TÉL. : ................................................
COURRIEL : ....................................................................................................................................
SINISTRE
DATE :
LIEU :
DESCRIPTION DES ÉVÈNEMENTS (merci de décrire le plus précisément possible les dommages
constatés et les circonstances dans lesquelles ils sont survenus, joindre le maximum de pièces
justificatives, photos etc…) :
NATURE DES DOMMAGES CONSTATÉS (1)
ESTIMATION FINANCIÈRE
OBSERVATIONS
Fait à ............................................
Le .................................................
(1)
à l'exception des biens immatériels (perte d'exploitation, ...)
À RETOURNER EN MAIRIE
Service d’Hygiène et de Salubrité
26 avenue André Morizet
92100 BOULOGNE-BILLANCOURT
Tel : 01 55 18 67 11
Ou par mail hygiene.salubrite@mairie-boulogne-billancourt.fr
Nota : Cette fiche, à l’attention de la mairie, a pour unique vocation de compléter le dossier de
demande de reconnaissance de la Ville en état de catastrophe naturelle transmis à la Préfecture. Elle
ne se substitue pas à la déclaration de sinistre qui doit obligatoirement être adressée, dans les
meilleurs délais, à votre compagnie d’assurance.
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