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ADHESION COURS EQUILIBRE & CONFIANCE SAISON 2016/2017

IntégréTéléchargement
Place du 8 mai 1945 - 78650 BEYNES
Tél : 06 26 77 25 24 / 01 34 89 93 10
email : contact@vitagym-sportnature.com - site : www.vitagym-sportnature.com
ADHESION COURS EQUILIBRE & CONFIANCE
SAISON 2016/2017
Renouvellement
o
o
Nouvelle adhésion
Date début des cours : 27 septembre 2016 - Date fin des cours : 14 juin 2017
NOM ………………..……….
..………..
Prénom ………….………………….……… Né(e) le : ..…/……./19
Adresse ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………....………………….……..
COURRIEL LISIBLE
(
Portable de préférence :
……/……/……/……/……
Fixe :
……/……/……/……/……
MARDI
10 h 30 / 11 h 30
Barbacane
o
MERCREDI
10 h 30 / 11 h 30
Barbacane
o
Forfait annuel Beynois pour 1 séance hebdomadaire
o
93,00 €
Forfait annuel non Beynois
o
103,00 €
Assurance complémentaire "IA sport +" *
o
11,00 €
TOTAL
* L'assurance complémentaire IA Sport + vous permet d'avoir une couverture des risques supérieure, elle n'est pas obligatoire.
Réglement par chèque libellé à l'ordre de VITA'GYM & SPORT NATURE
N° de chèque ……………………...………………
Banque……………………..………… Date :……………..……
CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE avec mention de l'activité
L'adhésion comprend la licence collective FFEPGV et les assurances qui lui sont attachées ainsi que les frais de
fonctionnement. Elle implique l'approbation des statuts et du règlement intérieur de l'Association consultable sur le
site.
Droit à l'image : remplir ce bulletin d'adhésion autorise Vita'Gym & Sport Nature à utiliser les prises de vues
réalisées sur les cours. Ces photos pourront faire l'objet d'une publication sur son site web ou illustrer
un article dans une revue municipale beynoise
Affiliée
Date :
Signature précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé"
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