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Securex Integrity
BP 10600
1040 Bruxelles
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Je soussigné(e)……………………………………………………………...………………………….
affilié(e) à SECUREX INTEGRITY sous le n° dossier ……………………………………………..
vous communique, en application de l’article 7 R.G.S. :
( ) ma nouvelle adresse
•
•
•
Adresse du domicile1…………………………………………………………………………..
Adresse du siège social2………………………………………………………………………
Adresse de correspondance………………………………………………………………….
( ) mon nouveau n° de compte financier3………………………..…………………………………..
( ) mon nouveau n° de téléphone/ n° de gsm ……………….………………………………………
( ) mon nouveau n° de fax …………………………………...………………………………………..
( ) mon nouvel e-mail …………………………………………..……………………………………
Fait à ………………………………, le ……………………..
Signature
1
2
3
Ajouter une copie de la preuve livrée par la commune
Ajouter une copie de l’acte déposé au greffe
Ajouter une copie de votre carte d’identité
Securex Integrity, Caisse libre d’assurances sociales pour travailleurs indépendants asbl
Siège social : avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles
Reconnu par l'Arrêté Royal du 23.10.1967 - RPM : Bruxelles - N° d'entreprise : 0409.861.127 - www.securex.be
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