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bulletin d`inscription Seine en Selle 2016

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RANDONNEE "SEINE EN SELLE" 12 juin 2016
BULLETIN D’INSCRIPTION

Ville de départ :
 Le Pecq
 Andrésy


 Verneuil/Seine


 Les Mureaux

A
Parcours :
B
C
 Chatou

D
E
Nom : ...............................................…... Prénom : ..........................................
Sexe : F M
Date de naissance : ….….. /…..….. /…….………………
Adresse……………………………….................…………….............…………....
Code postal : ………………Ville : .......................………………..……………….
Tél. : ……………….......... E-mail : ………….............……......…………………..
(Pour l’édition 2017)
(Personne à prévenir)
Faites vous partie d’un club ? :
Fédération :

OUI


NON

FFCT FFC UFOLEP FSGT Autre : ................
Club : .......................................…............. N° de Licence : ..….........................
Pour les jeunes de moins de 18 ans qui ne sont pas encadrés par un club ou qui ne sont pas accompagnés de
leurs parents : Autorisation parentale obligatoire.
Je soussigné(e) _______________________________________________________________autorise
mon enfant _________________________________ à participer à la randonnée Seine en selle du dimanche 12 juin 2016.
Date : ____ / ____/ _______
Indiquer le nom et le prénom de l’adulte
Signature :
accompagnant sur le circuit choisi:
NOM : _______________________________________Prénom : _________________________________________
Par la présente J’AUTORISE
 / JE N’AUTORISE PAS  le SMSO à utiliser les photos prises au cours de SEINE EN SELLE
2016 pour ses campagnes de communications.
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