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2. Pouvoir AG - Comité Départemental de Tennis de Table de la

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COMITÉ DÉPARTEMENTAL TENNIS DE TABLE DE LA CHARENTE MARITIME
Maison des sports Colette Besson
13 cour Paul Doumer
17 100 SAINTES
05 46 97 49 30
LE 08/06/16
ASSEMBLEE GENERALE
LE 12 JUIN 2016 à GEMOZAC
CLUB : ………………………………………………………………….
N° D’AFFILIATION ……………………..
Nombre de Voix…………
Je soussigné (e), : NOM …………………………PRENOM : …………… Né (e) le …………………...
A …………………………………de nationalité française, domicilié à ……………………………...
Président de l’Association ci-dessus indiquée, donne, par la présente,
POUVOIR (à un membre du club)
NOM …………………
PRENOM : …………… Né le ………….. A …………………………
de nationalité française, licencié sous le n°……………... Qualité dans l’association ………………..
pour représenter mon association à l’Assemblée Générale du CD TT17 qui aura lieu le 12 Juin 2016
Bon pour Pouvoir : Signature
Pouvoir Accepté : Signature
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