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Adhésion Club 2015.indd

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>obligatoire
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ADHESION
20 /
ADHESION
NATATION ENFANT
> Nom :
nouvel adhérent
MERCREDI de 18h à 19h
> Prénom
NOM
: :
MERCREDI de 19h à 20h
> Date de naissance :
adulte
perfectionnement
PRÉNOM :
NATATION ADULTE
> Adresse :
Date de naissance :
/
/
> Ville :
adulte
MERCREDIde 20h à 21h
performance
Ville :
MERCREDI de 21h à 22h
1 x /semaine
JEUDI de221h
à 22h
x /semaine
Tél
:
> Téléphone
:
AQUAGYMaquagym
> Email : :
E-MAIL
A compléter pour les mineurs :
Père
Mère
MERCREDI de 21h à 21h45
enfant
Je joins le réglement de ma cotisation par chèque à l’ordre du Club Première Série
Nom :
rouge
ADOSPRÉPABAC
Je désire une attestation d’inscription
orange
Prénom :
JEUDI de 17h45 à 18h45
Tél mobile :
MERCREDI de 20hblanc
à 22h
jaune
Tél en cas d’urgence :
ANNÉE 20.. /20..
vert
ANNÉE 20.. /20..
bleu
ANNÉE 20.. /20..
Montant reglé :
Montant reglé :
Montant reglé :
Afin de confirmer mon inscription pour l’année 20 -20
, je joins le
Signature :
Signature :
Signature :
règlement de ma cotisation par chèque à l’ordre de Club Première Série.
noir
ado
prépabac
partie complétée par le Club
> Code postal :
2 x /semaine
LUNDI de 21 à 22h
Adresse :
Code Postal :
1 x /semaine
LUNDI de 20h30 à 21h30
Fait à Paris, le
Signature du demandeur :
Cachet du Club Première Série :
ANNÉE
/20..
ANNÉE
et pour les20..
mineurs,
de son représentant
légal 20.. /20..
ANNÉE 20.. /20..
Montant reglé :
Signature :
Montant reglé :
Signature :
Montant reglé :
Signature :
contact@clubpremiereserie.com
www.clubpremiereserie.com
20 rue
Mirabeau
Paris
- 01
45 20 92 91
20 rue Mirabeau
75016
Paris75016Tél.
/ Fax
: 01.45.20.92.91
e-mail : clubpremiereserie@hotmail.fr
www.clubpremiereserie.com
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