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bulletin d`inscription

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BULLETIN D’INSCRIPTION
Journée d’échange pluridisciplinaire pour les personnes cérébro-lésées
Vendredi 18 novembre 2016
Canopé Montpellier - Salle Méditerranée 360 rue Michel de l’Hospital - 34064 Montpellier cedex 2
Renseignements administratifs et réglement :
Service Formation Continue
N° d’agrément formateur CHU : 91.34.PO.833.34
N° DPC - 1585
Personnes extérieures au CHU de Montpellier :
Isabelle TEISSIER : 04 67 33 88 31
i-teissier@chu-montpellier.fr
IFMS - 1146 avenue du Père Soulas
34295 Montpellier Cedex 5
Personnel non médical du CHU de Montpellier :
Christine PINELLI : 04 67 33 98 81
c-pinelli@chu-montpellier.fr
Personnel médical du CHU de Montpellier :
Sophie RABUSSON : 04 67 33 06 35
s-rabusson@chu-montpellier.fr
Inscription (repas inclus)
□ 110 € □ 15 € - Familles
Agents du CHU de Montpellier :
Date limite d’inscription : 30 octobre 2016
PARTICIPANT
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Grade : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Service : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ETABLISSEMENT .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Responsable de la formation (à qui seront adressées les conventions de formation)
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PRISE EN CHARGE
Etablissement □  Famille □ 

Convention de formation : OUI □  NON  □
Signataire de la convention : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Si NON : paiement par chèque joint obligatoirement au bulletin d’inscription à l’ordre de M. le Trésorier
Principal du CHU de Montpellier.
Adresse de facturation :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature du responsable formation
AFTC LR
ASSOCIATION DE FAMILLES DE TRAUMATISÉS CRÂNIENS
ET DE CÉRÉBRO-LÉSÉS DU LANGUEDOC ROUSSILLON
Membre de l’UNAFTC
CENTRE HOSPITALIER
UNIVERSITAIRE
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