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Bul insc 19 06 2016 dh 04 acpr

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Comité Régional de Cyclisme de LA REUNION
177 Chaussée Royale
Résidence La Chapelle
97460 SAINT-PAUL
T 0262 22 64 08 - F 0262 45 22 55
FFCRUN@Wanadoo.fr
CLUB ORGANISATEUR
EPREUVE 13.2016
Association Cycles
Passion Réunion
Cpe LA REUNION M4
Coulée de Lave 1977
-ACPR-
VTT / DESCENTE
COUPE DE LA REUNION 2016
NOM
DUPONT
Ö
PRENOM
CATHERINE
GERARD
ALAIN
DURAND
BOYER
PLAQUE
BULLETIN 2016
SAINTE-ROSE
D'INSCRIPTION
dim 19 juin 2016
A REMPLIR EXLUSIVEMENT EN LETTRES
MAJUSCULES
Club INSCRIVANT / Responsable :
DATE
CATEG CATEG
CLUB
NAISSANCE MAT. PRO LICENCIE
INSCRIPTION
PLAQ
ENG.
12 3 1975 PRO DAM AAAA 0€ 15€
NL
5€ 25€
9 10 1974 PRO MT
11 22 1985 EN
RW
0€ 15€
: UTILISEZ LES MEMES
MODE
TOTAL
15€
30€
15€
XC-DH ATTRIBUEES DEPUIS 01
1
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2
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3
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4
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5
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6
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9
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20
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22
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PAIEMENT
CH BR
N°12345678901
ESP.
ESP.
2016
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RAPPEL : toute inscription entraînera une FACTURATION des engagés au CLUB INSCRIVANT.
Article 6 et 7 du règlement.
CACHET du club
INSCRIVANT ( OBLIGATOIRE ) :
Signature:
Montant TOTAL :
TOTAL Chèques :
TOTAL Espèces :
€
€
€
NOMBRE TOTAL
D'ENGAGES :
A:
Fait le:
A retourner
t
IMPERATIVEMENT par FAX ou
o
MAIL
avant le VEN 17-JUIN 2016-12H00
.06.2016
fax 0262 45 22 55
ffcrun@wanadoo.fr
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