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Bulletin d`engagement

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BULLETIN D’ENGAGEMENT
EQUIPE DE :
NOM – PRENOM
DATE DE
NAISSANCE
N° LICENCE
N° UCI
Catégorie
Coureurs titulaires :
Coureurs remplaçants :
Directeur sportif :
Nom et prénom du responsable de l’équipe : ______________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________
Pour la confirmation de votre sélection merci de nous communiquer
un numéro de téléphone : __________________ et une adresse mail ________________________
Signature :
Feuille d’engagement à renvoyer avec un chèque de 140.- € pour le jeudi 23 juin 2016 au plus tard à :
Monsieur Maurice EMMENECKER – Section cyclisme MJC BUHL
3 rue Edmond Rogelet F 68530 BUHL (Tél. : 03 89 76 89 41 – 06 33 36 85 82)
En cas de non-sélection de l’équipe le lundi 27 juin 2016 le chèque vous sera renvoyé.
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