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BULLETIN D`INSCRIPTION

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COLLÈGE DE CLINIQUE PSYCHANALYTIQUE DE L’OUEST
BULLETIN D’INSCRIPTION
ANNÉE 2016-2017
« Envie et jalousie[s] dans la clinique analytique »
RENNES / ANGERS
Nom
Prénom
Né(e) le
à
Profession
Adresse personnelle
Code postal
Ville
Tél
Courriel
Montant de l’inscription
• Personnelle :
• Etudiant, demandeur d’emploi :
• Formation continue :
150 €
80 €
300 €
Contenu du programme
5 après-midi à Angers et 5 journées à Rennes
Si votre inscription est prise en charge par votre institution
Joindre impérativement une attestation de son accord.
Une convention de formation sera adressée directement à votre institution. Indiquer le nom et
le numéro de téléphone du responsable de la formation continue. Pour toute question,
s’adresser à Sigrid Lecoufle : 06 80 15 83 37
Les chèques sont à libeller à l’ordre du « Collège de clinique psychanalytique de l’Ouest »
Pour les nouveaux inscrits, joindre une photocopie de la pièce d’identité.
Les activités sont organisées dans le cadre du Collège de clinique psychanalytique de l’Ouest,
enregistré par la Délégation Régionale à la Formation d’Ille-et-Vilaine sous le numéro 53 35 09 29 835
Agrément FMC 100 219, SIRET 788 498 608 00017
Courrier postal à adresser à Marie-Noëlle Jacob-Duvernet, 5, avenue des Contades,
49000 Angers, 02 41 24 01 78
DATE
16
SIGNATURE
COLLÈGE DE CLINIQUE PSYCHANALYTIQUE DE L’OUEST
BULLETIN D’INSCRIPTION
ANNÉE 2016-2017
« Envie et jalousie[s] dans la clinique analytique »
RENNES / BLAIN
Nom
Prénom
Né(e) le
à
Profession
Adresse personnelle
Code postal
Ville
Tél
Courriel
Montant de l’inscription
• Personnelle :
150 €
• Etudiant, demandeur d’emploi : 80 €
• Formation continue :
300 €
Contenu du programme
3 après-midi à Blain et 5 journées à Rennes.
Si votre inscription est prise en charge par votre institution
Joindre impérativement une attestation de son accord.
Une convention de formation sera adressée directement à votre institution. Indiquer le nom et
le numéro de téléphone du responsable de la formation continue. Pour toute question,
s’adresser à Sigrid Lecoufle : 06 80 15 83 37
Les chèques sont à libeller à l’ordre du « Collège de clinique psychanalytique de l’Ouest »
Pour les nouveaux inscrits, joindre une photocopie de la pièce d’identité.
Les activités sont organisées dans le cadre du Collège de clinique psychanalytique de l’Ouest,
enregistré par la Délégation Régionale à la Formation d’Ille-et-Vilaine sous le numéro 53 35 09 29 835
Agrément FMC 100 219, SIRET 788 498 608 00017
Courrier postal à adresser à Roger Mérian, 18 rue de la Chalotais, 35000 Rennes
DATE
SIGNATURE
17
COLLÈGE DE CLINIQUE PSYCHANALYTIQUE DE L’OUEST
BULLETIN D’INSCRIPTION
ANNÉE 2016-2017
« Envie et jalousie[s] dans la clinique analytique »
RENNES / BREST
Nom
Prénom
Né(e) le
à
Profession
Adresse personnelle
Code postal
Ville
Tél.
Courriel
Montant de l’inscription
• Personnelle :
150 €
• Etudiant, demandeur d’emploi : 80 €
• Formation continue :
300 €
Contenu du programme
3 journées à Brest et 5 journées à Rennes
Si votre inscription est prise en charge par votre institution
Joindre impérativement une attestation de son accord.
Une convention de formation sera adressée directement à votre institution. Indiquer le nom et
le numéro de téléphone du responsable de la formation continue. Pour toute question,
s’adresser à Sigrid Lecoufle : 06 80 15 83 37.
Les chèques sont à libeller à l’ordre du « Collège de clinique psychanalytique de l’Ouest »
Pour les nouveaux inscrits, joindre une photocopie de la pièce d’identité.
Les activités sont organisées dans le cadre du Collège de clinique psychanalytique de l’Ouest,
enregistré par la Délégation Régionale à la Formation d’Ille-et-Vilaine sous le numéro 53 35 09
29 835 Agrément FMC 100 219, SIRET 788 498 608 00017
Courrier postal à adresser à François Boisdon, 4, rue Brizeux, 29950, Bénodet,
DATE
18
SIGNATURE
COLLÈGE DE CLINIQUE PSYCHANALYTIQUE DE L’OUEST
BULLETIN D’INSCRIPTION
ANNÉE 2016-2017
« Envie et jalousie[s] dans la clinique analytique »
RENNES / Unité Clinique du HAVRE
Nom
Prénom
Né(e) le
à
Profession
Adresse personnelle
Code postal
Ville
Tél
Courriel
Montant de l’inscription
• Personnelle :
150 €
• Etudiant, demandeur d’emploi : 80 €
• Formation continue :
300 €
Contenu du programme
5 après-midi au Havre et 5 journées à Rennes.
Si votre inscription est prise en charge par votre institution
Joindre impérativement une attestation de son accord.
Une convention de formation sera adressée directement à votre institution. Indiquer le nom et
le numéro de téléphone du responsable de la formation continue. Pour toute question,
s’adresser à Sigrid Lecoufle : 06 80 15 83 37.
Les chèques sont à libeller à l’ordre du « Collège de clinique psychanalytique de l’Ouest »
Pour les nouveaux inscrits, joindre une photocopie de la pièce d’identité.
Les activités sont organisées dans le cadre du Collège de clinique psychanalytique de l’Ouest,
enregistré par la Délégation Régionale à la Formation d’Ille-et-Vilaine sous le numéro 53 35 09
29 835 Agrément FMC 100 219, SIRET 788 498 608 00017
Courrier postal à adresser à Élisabeth Léturgie, 20, rue du Roi Albert, 76310 Sainte-Adresse,
DATE
SIGNATURE
19
COLLÈGE DE CLINIQUE PSYCHANALYTIQUE DE L’OUEST
BULLETIN D’INSCRIPTION
ANNÉE 2016-2017
« Envie et jalousie[s] dans la clinique analytique »
RENNES / PONTORSON
Nom
Prénom
Né(e) le
à
Profession
Adresse personnelle
Code postal
Ville
Tél.
Courriel
Montant de l’inscription
• Personnelle :
230 €
• Etudiant, demandeur d’emploi : 115 €
• Formation continue :
400 €
Contenu du programme
4 journées à Pontorson et 5 journées à Rennes
Si votre inscription est prise en charge par votre institution
Joindre impérativement une attestation de son accord.
Une convention de formation sera adressée directement à votre institution. Indiquer le nom et
le numéro de téléphone du responsable de la formation continue. Pour toute question,
s’adresser à Sigrid Lecoufle : 06 80 15 83 37.
Les chèques sont à libeller à l’ordre du « Collège de clinique psychanalytique de l’Ouest »
Pour les nouveaux inscrits, joindre une photocopie de la pièce d’identité.
Les activités sont organisées dans le cadre du Collège de clinique psychanalytique de l’Ouest,
enregistré par la Délégation Régionale à la Formation d’Ille-et-Vilaine sous le numéro 53 35 09
29 835 Agrément FMC 100 219, SIRET 788 498 608 00017
Courrier postal à adresser à Alfred Rauber, 14, rue de Chausey, 22000 Saint-Brieuc,
DATE
20
SIGNATURE
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