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CAMP D`ÉTÉ 2016

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CAMP D’ÉTÉ 2016
Camp de jour MAMO MOHOTATAN
Chers parents,
Nous sommes heureux de vous annoncer que le camp de jour Mamo Mohotatan sera
de retour cette année. Voici une fiche d’inscription à remplir et à remettre, si votre
enfant est intéressé à y participer.
La fiche d’inscription devra être remise à la réception de l’éducation au conseil de
bande à l’intention de Christina Clary. La date limite pour apporter votre fiche
d’inscription est le 28 juin 2016 avant 17h00.
Fiche d’inscription
Choix du séjour :
o 4 juillet au 8 juillet
o 11 juillet au 15 juillet
o 18 juillet au 22 juillet
o 25 juillet au 29 juillet
o Été complet
Catégorie d’âge par cycle :
o 1er cycle (5-7 ans)
o 2e cycle (8-9 ans)
o 3e cycle (10-12 ans)
Renseignements généraux de l’enfant
Nom, prénom : __________________________________________________
Sexe :
o Masculin
o Féminin
Date de naissance : ______________________________________________
Adresse : ______________________________________________________
Numéro d’assurance maladie : __________________________ Expiration : _________
Votre enfant aura-t-il à prendre de la médication lors de son séjour au camp ? _______
Si oui, décrivez (nom et posologie) :
______________________________________________________________________
Est-ce que votre enfant souffre d’une allergie quelconque ? ____________
Si oui, précisez : ________________________________________________________
Personne responsable de l’enfant :
o Père
o Mère
o Tuteur/trice
Nom, prénom : __________________________________________
Adresse : ______________________________________________
Téléphone maison : ______________________________________
Téléphone travail : _______________________________________
Personne à contacter en cas d’urgence :
Nom de la personne : ____________________________________
Lien de parenté : ________________________________________
Numéro de téléphone : ___________________________________
Consentement photo
Je donne au camp de jour MAMO MOHOTATAN, l’autorisation d’afficher des photos de
mon enfant (Publication, internet, fiche d’indentification).
o
Oui
o
Non
Signature : ________________________________ Date : ____________________
Pour plus d’informations :
Christina Clary
Coordonnatrice du camp de jour MAMO MOHOTATAN
Maison des jeunes
Tél : (819) 974-1898
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