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ANNEXE B Derog Terminale 2016

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Annexe B
DEMANDE D’ASSOUPLISSEMENT DE LA CARTE SCOLAIRE – JUIN 2016
ENTREE EN CLASSE DE TERMINALE
A remettre à l’établissement d’origine
Document à joindre à la Demande de changement d’établissement (Annexe A)
Nom :……………………………………………………………… Prénom : ………………………………
Date de naissance …………………………………………………Tél. :………………………………….
Etablissement :……………………………………………………………………………………………….
Classe : ………………………………………………………………………………………
Nom et adresse de l’élève ou du responsable légal :
…...………………………………………..………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Lycée de secteur : ………………………………………………………………………………………..
Lycée demandé par dérogation : ……………………………………………………………………….
Classe : ……………………………………………………………
Veuillez cocher le ou les critère(s) prioritaire(s) de votre demande et joindre les pièces
justificatives correspondantes.
□ élève souffrant d’un handicap
□ élève nécessitant une prise en charge médicale importante à proximité de l’établissement demandé
□ boursier au mérite
□ boursier social
□ élève dont un frère ou une sœur est scolarisé dans l’établissement souhaité
□ élève dont le domicile en limite de secteur est proche de l’établissement souhaité
□ autre
Signature du responsable légal
Vérifié et transmis le ……………………….
A………………… le
Le chef d’établissement d’origine
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