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Bulletin d`inscription à télécharger ici. - Mairie de Saint

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LE RESPONSABLE LEGAL du/des enfant(s) :
NOM, Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Téléphones :
Courriel :
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
…………………….
Ville : ………………………………………………………
……………………………………………. /…………………………………………….
…………………………………………..……………@...................................
NOM
Prénom
Date de
naissance
Sexe
1
2
3
4
Bulletin à renvoyer dûment complété et signé à :
VILLE DE SAINT-AVOLD - Service Jeunesse et Sports - 36 Boulevard de Lorraine - BP 10019
57501 SAINT-AVOLD CEDEX ou par mail à l’adresse jeunesse-sports@mairie-saint-avold.fr
L’inscription est ferme et définitive. En cas de force majeure (intempéries…) et pour des raisons de
sécurité, l’organisation se réserve le droit de modifier le parcours, d’arrêter ou même d’annuler les
épreuves et ceci sans qu’aucune indemnité ou remboursement quelconque ne puisse être réclamé à
l’organisation et ses représentants.
Merci de vous présenter au moins 30 minutes avant le début de la course.
Je soussigné(e) Mme/M. …………………………………………, le responsable légal du/des enfant(s) désigné(s)
ci-dessus, déclare avoir pris connaissance du règlement de la course de trottinettes et déclare en
accepter les modalités sans réserve ni exception. Je dégage les organisateurs de toute responsabilité
corporelle ou de vol et je m’engage à respecter les conditions de participation obligatoire.
Je déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus.
Je décharge la Ville de Saint-Avold, ses responsables et tous les membres de l’organisation, de toutes
réclamations, actions juridiques, frais, dépenses et requêtes dus à des blessures ou dommages
occasionnés à ma personne et causés de quelque manière que ce soit, découlant ou en raison du fait
que je pratique cette activité et ce nonobstant le fait que cela ait pu être causé ou occasionné par
négligence ou être lié à un manquement à mes responsabilités à titre d’occupation des lieux. Je
consens à assumer tous les risques connus et inconnus et toutes les conséquences afférentes ou liées
au fait que je participe à la course de trottinettes.
Date et signature :
Le ………/…………/ 2016
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